一生一世一首歌,倾情问压,欲说还休丨世界

张大爷今年70多岁，患高血压病10余年，平时对血压不在意，没有按时测量及吃药。有天晚上，他在家看电视的时候突然感觉胸闷、头晕、左眼前像被蒙了一层黑影，视物不清，恶心、呕吐1次。

家人赶紧拨打急救电话，急诊科医生接诊后测血压/mmHg，查头颅CT未见脑出血，以“高血压急症”收住心脏重症监护病房(CCU)。

CCU医生经过缓慢平稳降压后，张大爷胸闷、头晕的症状已经缓解，但左眼前像被蒙了一层黑影，视物不清的情况仍然存在。查眼底镜后发现静脉阻塞区出现大量片状出血，同时伴视网膜水肿和渗出，并累及黄斑区。据此判断为高血压眼底出血。

经过CCU医生精心治疗，调整长期服药方案，平稳控制血压，随着眼底出血被慢慢吸收，张大爷的视力也有了奇迹般的好转。经过这次，他意识到了高血压的危害，并了解到了高血压的相关知识。

张大爷的眼底出血只是高血压众多危害之一。每次我们测血压时都能听到咚哒咚哒跳动的脉搏声，这就像一首旋律优美的歌曲，从我们一出生就伴随我们左右。既然我们注定要与血压终生相伴，那么就有必要对它有更深一步的了解。

血压是血液在血管内流动时对血管壁造成的侧压力。当心脏收缩送出血液，血管所承受最大的压力，称为“收缩压”，俗称“高压”；当心脏放松时，血液因血管本身具有的弹性仍可继续向前流动，此时血管所承受最低的压力，称为“舒张压”，俗称“低压”。

由于人的血压经常会受到各种因素（精神、年龄、环境等）的影响，所以正常血压和高血压的诊断标准也一直在更改。最新的中国诊断标准是在尽量排除各种干扰因素的情况下，收缩压≥mmHg和或舒张压≥90mmHg（非同日3次测量），即可诊断为高血压。

正规的测量血压方法是这样的：

1)选择符合计量标准的水银柱血压计，或者经过验证的电子血压计。

2)使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应包裹80%上臂。肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带；儿童应使用小规格气囊袖带。

3)测血压前，受试者应至少坐位安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。

4)受试者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂，上臂与心脏处在同一水平。首次就诊时应测量左、右上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。

5)将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。

6)使用水银柱血压计测压时，快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后，再升高30mmHg，然后以恒定的速率（2-6mmHg/秒）缓慢放气。心率缓慢者，放气速率应更慢些。获得舒张压读数后，快速放气至零。

7)在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相（第一次听到的声音）和第V时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第IV时相（变音）为舒张压。

8)应相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。

一、高血压引起脑梗死（缺血性中风）

长期的高血压，促进了动脉粥样硬化的形成和发展，脑内动脉血管会出现狭窄，严重时导致堵塞，或者大血管脱落的粥样硬化斑块随着血流堵塞了脑内的血管，就会导致相应部位的大脑缺血缺氧，脑梗死就发生了。高血压也可以引起脑内细小的动脉发生闭塞，引起针尖样小范围梗死病灶，称为腔隙性脑梗死。

二、高血压引起脑出血（出血性中风）

脑内动脉粥样硬化一旦发生，就会失去正常动脉所具有的弹性，硬化的血管壁变得很脆弱。当一些诱因导致血压突然升高，血管壁一下子承受不了过高的压力和过快的压力变化，就会发生破裂，这时候脑出血就发生了。

三、引起脑内动脉瘤的产生

有些人的动脉瘤是先天就有的，而有些人的动脉瘤是后天发生的，而且与高血压直接相关。我们的脑动脉壁可能有些地方偏薄，长期高血压使血管壁偏薄的地方像气球一样凸出，可以理解为“血管鼓包”，医学上称为“动脉瘤”。持续的高血压会把动脉瘤越撑越大，与此同时，动脉瘤壁却越来越薄，薄到一定程度时动脉瘤壁就会非常“脆弱”，一旦出现各种原因导致的血压骤然升高，动脉瘤就会破裂，这时候脑出血就发生了。所以如果说脑动脉瘤是埋在脑子里的“定时炸弹”，高血压就是点燃脑动脉瘤这颗炸弹的“导火索”。

四、对心脏的损害

血压升高可以导致心脏收缩时的负担加大，心脏“休息”的时间减少，逐步引起左心室肥厚、扩大、心肌缺血、心力衰竭，严重时将导致心肌梗死、心源性猝死，直接危及生命。

五、对肾脏的损害

高血压同样也是通过肾动脉硬化的逐步进展，引起蛋白尿、肾萎缩、肾功能不全、尿毒症等，危害生命。

六、对眼睛的损害

眼睛的正常功能同样离不开正常的血管！高血压可以导致眼底动脉硬化，出现视物模糊，严重时眼底动脉突然破裂出血可导致突然失明（眼底出血）。

七、对主动脉的影响

长期高血压可以出现“主动脉夹层”，是由于血液渗入主动脉壁中形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离。病人可以突然出现剧烈胸痛，血压增高，引起猝死，是严重的心血管并发症之一。

八、对四肢动脉、肠系膜动脉的影响

四肢动脉粥样硬化，下肢动脉多见，由于血供差引起下肢发凉、麻木和间歇性跛行，严重闭塞时可产生坏疽。

肠系膜动脉粥样硬化，可引起消化不良、便秘、腹痛等症状，形成血栓并引起坏死时，有剧烈腹痛、腹胀和发热、便血、麻痹性肠梗阻和休克等症状。

高血压患者的血压控制标准：

按照我国现行的高血压防治指南,一般高血压患者应在4～12周内将血压控制在/90mmHg以下;

合并糖尿病、肾病、既往有心肌梗死或脑卒中病史的患者,若其能够耐受应将其血压控制在/80mmHg以下;

年龄≥65岁的老年高血压患者可将收缩压降至mmHg以下,如能耐受还可进一步降低。

改善生活方式是控制血压的基础：

积极改善生活方式适合于每位高血压患者,应被视为控制高血压的基石。有效地改善生活方式可能使血压下降10～20mmHg,可以使部分轻度血压增高者免于服用降压药物。对于血压显著升高、必须服药治疗的患者,改善生活方式则有助于增进降压药物的疗效、减少所需药物的剂量与种类。

何时启动药物治疗：

所有高血压患者一旦确诊，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。

仅收缩压mmHg且舒张压mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者，也可根据病情及患者意愿暂缓给药，采用单纯生活方式干预最多3个月，若仍未达标，再启动药物治疗。

常用降压药物的种类：

目前常用的降压药物主要有以下5类:利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)以及β受体阻滞剂(BB)。

由于α受体阻滞剂(如哌唑嗪、特拉唑嗪等)不良反应较多,并且靶器官保护作用较差,所以不再用作一线降压药物,但在某些患者(如难治性高血压、妊娠高血压、前列腺增生症者)仍可考虑使用。

单一降压药物效果欠佳时应联合用药：

若患者血压增高幅度较小(/mmHg),起始治疗可选用一种降压药物。若治疗2～4周后血压控制不满意,可以考虑联合用药。

如果患者血压就诊时明显升高(超过目标值20/10mmHg以上),初始治疗即应选择2种降压药或选用新型固定复方制剂,这是因为在一般情况下单药治疗的最大降压幅度约为20/10mmHg,此时应用一种药物很难使血压达标。临床研究证实,大多数患者需要联合应用降压药物。

联合应用降压药物的原则？

联合用药的基本原则是作用机制互补、降压作用相加、不良反应抵消。

我国高血压防治指南推荐以下6种联合用药方案作为首选:ACEI与利尿剂,ARB与利尿剂,ACEI与二氢吡啶类CCB,ARB与二氢吡啶类CCB,二氢吡啶类CCB与利尿剂,二氢吡啶类CCB与BB。

一般不宜联合使用的组合包括:ACEI与ARB,ACEI与BB,ARB与BB,非二氢吡啶类CCB与BB,中枢降压药物与BB。这些组合方式或不能起到降压效果相加的作用,或容易发生严重不良反应,故应避免。

部分患者经过两种药物联合治疗后血压仍不能达标,可考虑3种药物联合,此时ACEI/ARB与二氢吡啶类CCB和利尿剂的组合方式适合于大多数患者。

若仍不能满意控制血压,可根据患者具体情况在上述三药联合的基础上加用α受体阻滞剂或BB。

近年来,新型固定剂量复方制剂的临床应用日益广泛。此类制剂降压效果与靶器官保护作用肯定,不良反应少。

▲问：测了一次血压发现高血压，是不是就可以诊断为高血压病？

答：一次测血压不能作为诊断依据。人体血压是一个不断波动的变量，许多内部或外部因素均可影响血压测量数值，因此高血压的诊断不应仅根据一次血压测量结果确定。对于既往无高血压病史者，需要结合非同日3次血压测量数据确定高血压的诊断。若患者存在导致血压升高的暂时性诱因（如剧烈运动、情绪激动、急性感染等），需待相关诱因去除后再对血压进行重新评估。24小时（或更长时段）动态血压监测有助于全面了解血压波动情况，并发现隐匿性高血压与诊室高血压，对于确立或排除高血压的诊断具有重要参照价值。家庭自测血压对于高血压的诊断亦有很大帮助。

▲问：血压正常偏高需要治疗吗？

答：18岁以上成年人的正常血压为收缩压mmHg，且舒张压80mmHg。若收缩压为-mmHg和（或）舒张压80-89mmHg，称之为正常高值。正常高值血压也称为高血压前期。这是因为当血压超过/80mmHg时，其心血管受损害的危险性已经开始增加。同时，如果不积极干预，这部分人群未来将会有很大一部分发展成为高血压。因此，血压处于正常高值的人群应该被视为早期防治高血压的重点人群。通过积极有效的改善生活方式可以使多数高血压前期者免于发展为高血压。

▲问：测血压应该用左胳膊还是右胳膊？

答：健康成年人双侧上肢之间的血压测量值可以有所差异，可能左侧高于右侧，也可能右侧高于左侧，但多数人两侧上臂的血压相差不多，其差值一般不超过20mmHg。若两侧上臂血压测量值差异过大，需注意筛查血压较低一侧的大动脉有无狭窄性病变。初次就诊的患者应同时测量双侧上臂血压。双侧血压测量值不同时，建议以血压较高一侧的血压读数作为诊断与疗效评估的依据。

▲问：医院监测血压，在家不测血压行吗？

答：医院测量血压在很大程度上限制了患者测量血压的频率，使得我们难以更为全面细致地了解其血压水平特别是血压昼夜波动与血压变异性。此外，医院这一特定环境还可能对患者的血压水平产生一过性影响，导致白大衣性高血压（或称诊室高血压），仅仅依靠诊室血压可能导致部分患者的血压分类错误。另一方面，又可能使那些在诊室血压正常但在其它环境血压升高（即“隐匿性高血压”）的患者不能得到诊断和治疗。

▲问：为什么高血压病人要少吃盐？

答：一般来讲，每人每天吃盐的总量不应超过6克（大约一啤酒瓶盖），吃盐过多可能会增加高血压的风险。然而，每日摄入适量食盐对于维护人体正常的生理功能是必需的，过度限制钠盐摄入量对于部分人群可能弊大于利。目前我国居民食盐摄入量普遍过高，北方地区平均为12～16g/d，南方地区8～12g/d。研究表明，我国近60％高血压患者盐敏感（就是说吃盐后血压会明显升高），父母有高血压的青少年约40％盐敏感。因此，高盐摄入与盐敏感性是我国高血压的重要流行病学特征，控制食盐摄入量对于我国人口具有更为重要的意义。

作者：袁宇、李翔

编辑：段桂洪

本期编辑：弥庆宇

责任编辑：闫大海

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