当前位置： 体位性脑缺血 > 脑缺血病变 > 体位性低血压的非药物管理系统综述
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摘要
目的：为了系统地回顾体位性低血压的非药物治疗的文献。
方法：数据库主要为MEDLINE，搜索对象为人类研究，搜索时间区间为年1月至年4月。包括了评估在不同患者人群的体位性血压下降管理的非药物治疗的前瞻性实验研究。通过文献检索发现个研究中，有23个满足选择标准。
数据综合：8种体位性低血压的管理确定非药物治疗可分为两类：物理方式（运动、功能性电刺激、压力、身体反动作，身体反动作和压力联合，睡觉时抬高头部）和饮食措施（水的摄入量，膳食）。
由于研究的临床不同性质，统计比较(meta分析)被认为是不恰当的。取而代之，描述性比较被提出。进行了多级证据区分。
结论：8种干预中有四种都发现了强等级证据：脊髓损伤功能性电刺激、腿和/或腹部的加压、在不同患者人群中身体反动作联合加压、慢性自主神经功能障碍时更加频繁地吃更小的食物。然而，这一结论是基于有限数量的研究，样本量较小。进一步研究所有干预是必要的。
体位性低血压(OH)
体位性低血压的特征在于带有体位挑战的血压过度下降。当血压体位性下降超过脑或其他血管床的自动调节能力时，影响个体的衰弱症状可能会发生，包括头晕、恶心、乏力、视力障碍、认知迟缓、甚至意识丧失（昏厥）。
导致OH的基础机制包括低血容量、影响静脉血流的下降骨骼肌泵、心血管失调、神经血管损害代偿、神经体液效应。OH的存在已经和显著的不利事件关联起来了，包括老年人的认知能力下降、青少年和成人的生活质量受损以及中年人冠脉事件和死亡率增加。有完善的证据表明，OH与最近脊髓损伤个体康复治疗的参与度的下降以及帕金森综合征医疗费用的增加有关联。
年，美国神经病学学会将经典OH的定义描述为一种在3分钟站立或直立倾斜（HUT）至少60度倾斜后的收缩压下降(SBP)20mmHg或者体位挑战中的舒张压(DBP)10mmHg，不考虑有没有症状。在年的更新版本中，包括初始和延迟OH。原始的OH被定义为一种站立15秒导致的短暂性血压下降，而延迟OH被定义为超出3分钟的体位挑战导致的OH。
以往对OH管理的研究和指导建议，如果非药物的策略不够的话，发展到药物的策略之前先采取非药物的战略。然而，这些文章对非药物建议的引用往往缺乏证据。鉴于OH药物疗法可引起显著的心血管副作用，包括卧位高血压和心室肥大，当务之急是要建立一种可以推荐给病人进行安全和有效的OH管理的非药物策略。
我们的目标是对前瞻性实验性研究进行系统评价，从而为医疗保健专业人士提供支持OH有关的体位下降和症状的不同患者人群的管理非药物治疗的疗效证据。此外，确定证据间的差距可以帮助引导研究优先领域。
物理治疗
运动锻炼
文献检索发现两项前后对照研究可以用于评估运动锻炼对于OH的效果。其中一项具有中等质量的试验主要针对由于慢性自主神经功能衰竭所引起的患有OH的参与者进行，患者通过骑车一周期，测量仰卧时OH严重性的短期效果来评估。他们发现，在仰卧锻炼结束后站立会加剧OH，锻炼不影响健康对照组的姿势血压。
有一项四级的证据表明：急性运动结束后会在短时间内加剧患有慢性自主神经功能衰竭的病人OH的症状，同时，一个8周的家庭为基础的阻力训练项目并不会改善患有OH的老年人的直立性高血压。
功能性电刺激
关于检测FES对于控制OH的功效，有三项研究被进行。所有的研究均是以患有脊髓损伤的病人为研究对象。这三项研究均发现对于下肢肌肉组织的功能性电刺激会通过更加强烈的HUT改善OH的症状,伴有在刺激增强时出现更好的反应。高质量的随机对照试验也证实了功能性电刺激可以改善直立性症状并且显著增加垂直站立位的时间（平均提升14分钟）。
有一个一级的证据显示：针对于下肢肌肉组织的FES可以改善脊髓损伤的患者在HUT期间的直立性血压，站立时间和直立性症状。有一个四级的证据显示，对于这一人群，在HUT期间在下肢骨突出进行的FES也可以改善直立性高血压和症状。
腹部和/或下肢的压力疗法
对于患有OH的社区老年人，一级证据为踝关节40-60mmHg压力，臀部30-40mmHg压力，四级证据为下肢活跃的弹性压缩绷带提供踝关节20-30mmHg压力，这会改善体位性低血压的下降和直立性症状。有一级证据表明：当之前仰卧位站立对于住院老年病人（有36小时卧床休息时间）的直立性症状有改善时，30mmHg压力的下肢压缩绷带应该使用于两腿时（从脚踝到大腿）。对于患有慢性自主神经功能衰竭的病人，有一级证据显示使用充气腰带将腹部压缩20mmHg能够增加站立位时的血压。在这一人群中有四级证据显示：使用压力套装的40mmHg的压力能够改善OH，当同时压缩大腿和小腿而没有进行腹部的压缩。大腿或小腿的单独加压并没有益处，然而单独腹部的加压是十分有效的。
在脊髓损伤的病人中，有一级证据显示：一个弹性腹部绷带，以坐在直立位轮椅中减少10%的坐位周径为目标，能够通过活跃坐位减少患病率。对于这一人群，有一个二级证据显示：无论是应用35mmHg的充气腹部胸衣还是65mmHg的双边气动腿夹板都能够明显强于在HUT期间不使用任何控制血压的设备。
身体反动作
身体反动作是指特定的动作或锻炼，包括上肢或下肢的紧张肌肉群，因立即增加血压的目标而动员。
在患有神经系统心源性晕厥的患者中，有一级证据表明：在即将出现晕厥症状的初始，等长的手臂紧张持续2分钟能够改善体位性血压降低和直立性症状。有二级证据表明：在伴有或不伴有双腿交叉、全身紧张、蹲、将头置于双膝之间，下肢的积极紧张状态能够改善在HUT期间或这一人群主动站立时的体位性血压和症状。有二级证据表明：在患有原发性OH的患者中，在从蹲位转为站立位后，下半身肌肉持续紧张40秒可以改善体位性低血压和症状。有一级证据表明：伴有积极肌肉紧张的双腿交叉，伴有双臂环绕腹部的向前弯曲以及蹲能够改善患有自主神经功能衰竭人群的体位性低血压，然而腿部肌肉紧张伴随趾屈不能产生这样的效果。
压力和身体反动作
有一项四级证据表明：身体反动作和腹部加压能改善从多种神经源性病变状态中挑选出的自主神经功能衰竭病人的体位性低血压。将腹部加压的压强从20mmHg增加至40mmHg或者同时使用腹部加压和下肢的身体反动作能够引起增强的体位性血压反应。
睡觉时头部抬高
有一级证据显示：在老年人中，和那些患有OH的未采取睡觉时抬高头部的老年人相比，在6周时，以5度头高睡觉并没有对直立性低血压或者症状有任何附加的作用。然而，血压的测量是在站立后2分钟测定的。因此，任何在这一时间之前的对于OH的影响不能被测定。有二级证据表明：在这些高肾上腺素能OH的患者中，12度头高睡觉对主动站立时SBP的下降有短期的作用而非长期效果，但是通过直立位残疾评分的评估，它并没有在短期或长期中对直立位耐受性产生影响。睡觉抬高头的不良事件包括踝部水肿，滑至床尾以及因竖板压力所造成的脚掌疼痛。
饮食措施
饮水摄入量
对于自主神经功能衰竭的人群，有一项四级证据表明：在站立前快速摄入mL的水会改善直立性血压下降，在HUT之前摄入30mL水不会明显影响直立性低血压的反应。这些相互矛盾的结果来自于两个小的，在不同姿势挑战下使用不同容量的水的低质量的研究。
膳食
有一级证据显示：对于从多系统衰竭（MSA）和原发性自主神经功能衰竭中选择的慢性自主神经功能衰竭的病人，与较大、不频繁膳食相反，吃较小、较频繁的膳食不会导致因体位性压力出现的血压改变，但是可以引起明显的卧位、坐位和站位血压以及增强的体位性症状。有四级证据表明：摄入包括在牛奶中含葡萄糖的商用餐在内的平衡流质膳食会导致患有MSA和原发性自主神经功能衰竭的人群出现仰卧位和姿势性血压改变，但不适用于缺乏多巴胺-β-羟化酶的受试者。
讨论
更有力的证据被发现于8种针对于OH改善的其中4种：FES于脊髓损伤，加压于腿和/或腹部，身体反动作于各种病人群体，摄入小而频繁的饮食于慢性自主神经功能衰竭。一级证据显示：以5度头高入睡6周并不会引起老年人在站立后2分钟以上出现OH测量的改善。然而，针对于所有的OH的非药物治疗方案，需要有更进一步的研究进行，因为从每种干预中所得出的结论是基于样本数较小的少数研究，并且研究的质量差异也很大。更重要的是，仅仅只有一项研究显示有不良事件。
关于未来研究的建议
首要的是确定是否根据每一血压测量方法，人群都患有OH，因为姿势相关症状可能是由于其他条件而非OH引起的。（例如：体位性心动过速综合征）这篇回顾对于参与者的入选标准已经证实了：血压的姿势性下降导致一些研究的排除，这些研究的参与者通常是具有姿势相关症状史但却没有关于姿势挑战引起的血压下降的记录。这包括几项关于盐补充和常规心血管修复的研究也同样被识别评估。结果，我们在当前的文献库中找到证据来证实是否盐补充和常规心血管修复能够改善OH。
尽管索引所推荐的治疗OH症状的方法没有针对于某一特定的血压，但是研究报告血压在一项干预后对于姿势挑战的反应也是十分重要的，尤其是如果这项研究没有被控制。此外，除了对于姿势挑战引起的血压变化，报导绝对血压水平也是十分有效的。一项将卧位和/或直立位的血压归于脑血管自身调节范围的研究可以导致直立位耐受性的增强，即时血压的绝对下降仍保持不变或者仍在被考虑为是低血压的范围内。这或许可以解释为什么好几项研究都表明尽管直立位血压下降变化很小，直立位症状仍发生了明显改善。因此，当调查干预对于OH控制效果时，记录直立位血压和症状同等重要。
研究限制：由于研究的异质性，我们的研究的说服力被较小的研究规模、多变的研究设计质量以及无法执行meta分析所限制。综述的文章仅限于英语，有可能一些研究被错过了。然而，这些错过的数据会大到改变这篇回顾的结论是不可能的。除此之外，由于包含在内的研究质量普遍不高，结果的解释必须要十分谨慎。
结论
当前的回顾针对于不同群体，其OH控制的非药物治疗干预手段的有效性提供了有效的建议。已经发表的对于OH的非药物治疗的前瞻性试验数量很少。因此，关于治疗的有效性和安全性，我们仍然很难得出一个确切的结论。关于所有关于措施的更深入的研究是十分必要的。更深入的研究应该着手于记录和报告卧位和直立位血压、姿势性血压下降和症状、不良事件，更重要的是，应该考虑治疗对于功能能力和生活质量的影响。
原文题目：
NonpharmacologicManagementofOrthostaticHypotension:ASystematicReview.
参考文献：
1.FreemanR,WielingW,AxelrodFB,etal.Consensusstatementonthedefinitionoforthostatichypotension,neurallymediatedsyncopeandtheposturaltachycardiasyndrome.ClinAutonRes;21:69-72.
2.PerlmuterLC,SardaG,CasavantV,MosnaimAD.Areviewoftheetiology,asssociated上海治疗白癜风医院白癜风可以治愈吗
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