急性缺血性脑卒中静脉溶栓的纳入和排除标准

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急性缺血性脑卒中

静脉溶栓的纳入和排除标准

静脉溶栓是目前世界公认的急性缺血型脑卒中最主要恢复血流的措施，药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），尿激酶和替奈普酶。静脉溶栓的目标是在最短的时间内进行，讲的是一个“快”，“时间就是生命”，“时间就是大脑”不只是口号，真的是越早溶栓，恢复后留下身体功能残障的可能性越小。因为每耽误一分钟就有万个神经元亿个神经突触死亡，每早1分钟溶栓相当于增加1.8天寿命，所以争分夺秒是关键。目前，全世界的治疗指南都将溶栓治疗作为急性缺血型脑卒中的第一推荐治疗手段。然而药是好药，rt-PA溶栓明显好转正常率32%，而且还有远期获益，但是出血风险也不容忽视，大概有5-6%的出血风险，其中1-2%可能危及生命。那么如何权衡利弊，使患者最大化获益，又保障医疗安全呢？还是要跟着指南走。

《中国急性缺血型脑卒中诊治指南》

3小时rt-PA静脉溶栓适应证、禁忌证和相对禁忌症

适应症

1、有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状

2、症状出现＜3小时

3、年

急性缺血性脑卒中静脉溶栓的纳入和排除标准

龄≥18岁

4、患者或家属签署知情同意书

禁忌症

1、颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外出血等）

2、既往有颅内出血

3、近3个月有重大颅外伤或卒中史

4、颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤

5、近期（3个月）有颅内或椎管内手术

6、近2周内又大型外科手术

7、近3周有胃肠或泌尿系统出血

8,、活动性内脏出血

9、主动脉弓夹层

10、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺

11、血压升高：收缩压＞mmHg，或舒张压＞mmHg

12、急性出血倾向，包括血小板计数低于×10?9/L或其他情况

13、24小时内接受过低分子肝素治疗

14、口服抗凝剂者INR＞1.7或PT＞15s

15、48小时内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种实验室检查异常（如APTT，INR，血小板计数，ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等）

16、血糖＜2.8mmol/L或＞22.22mmol/L

17、头CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区）

相对禁忌症

下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓）：

1、轻型非致残性卒中

2、症状迅速改善的卒中

3、惊厥发作后出现的神经功能损害（与此次卒中发生相关）

4、颅外段颈部动脉夹层

5、近2周内严重外伤（未伤及头颅）

6、近3个月内有心肌梗死病史

7、孕产妇

8、痴呆

9、既往疾病遗留较重神经功能残疾

10、未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（＜10mm）

11、少量脑内微出血（1-10个）

12、使用违禁药物

13、类卒中

3-4.5小时rt-PA静脉溶栓适应证、禁忌证和相对禁忌症

适应症

1、缺血性卒中导致的神经功能缺损

2、症状出现3—4.5小时

3、年龄≥18岁

4、患者或家属签署知情同意书

禁忌症

禁忌症同3小时内

相对禁忌症

在3小时内基础上补充

1、使用抗凝药物（INR≤1.7或PT≤15s）

2、严重卒中（NHISS评分＞25分）

6小时尿激酶静脉溶栓适应证及禁忌证

适应症

1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损

2、症状出现＜6小时

3、年龄18-80岁

4、意识清楚或嗜睡

5、脑CT无明显早期脑梗死低密度改变

6、患者或家属签署知情同意书

禁忌症

禁忌症同3小时内rt-PA溶栓

使用方法

1、rt-PA0.9mg/kg（总量不超过90mg），10%在最初1min内静脉推注，余量持续1h以上静脉泵注，用药期间及用药24小时内严密监护患者。

2、尿激酶-万IU，溶于生理盐水-ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间严密监护患者。

3、小剂量rt-PA静脉溶栓（0.6mg/Kg）出血风险低于标准剂量，可减少病死率，但并不降低致残率，可结合患者病情严重程度和出血风险等因素个体化确定决策。

静脉团注替奈普酶（0.4mg/Kg）治疗轻型卒中的安全性及有效性与rt-PA相似，但不优于rt-PA。对轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可考虑应用替奈普酶

静脉溶栓的监护和护理

1．患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护；

2．定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2小时内每15分钟进行1次血压测量和神经功能评估，然后每30分钟1次，持续6小时，以后每小时1次，直至治疗后24h。

3、如血压≥/mmhg，应增加血压监测次数，并给予降压药物；

4．如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查；

5．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置；

6．溶栓24h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI。

年

“急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明”

AIS发病4.5h内，对适应证患者推荐基于临床和颅脑CT平扫选择给予静脉rt-PA溶栓治疗，越早溶栓，获益越大、风险越小（I类证据，A级推荐）。用法：rt-PA0.9mg/kg（最大剂量为90mg），其中总量的10%在最初1min内静脉推注，剩余的90%以输液泵持续滴注1h（I类推荐，A级证据）。

如没有条件使用rt-PA，且发病在6h内，符合适应证的AIS患者可考虑静脉给予UK。用法：UK万-万IU，溶于生理盐水-ml，持续静脉滴注30min（II类推荐，B级证据）。

AIS发病4.5h内，对于出血风险高的患者，可以选择静脉给予低剂量rt-PA。用法：rt-PA0.6mg/kg（最大剂量为60mg），其中总量的15%在最初1min内静脉推注，剩余的85%以输液泵，持续滴注1h（IIa类推荐，B级证据）。

特殊情况说明

1、关于高龄卒中患者的推荐

●高龄AIS患者总体预后差，出血风险和死亡率均高于年轻患者，但这并不改变溶栓治疗带来的获益。发病3h内80岁以上AIS患者，推荐rt-PA溶栓治疗（I类推荐，A级证据）；发病3-4.5h80岁以上AIS患者，rt-PA溶栓治疗获益尚不明确（IIb类推荐，B级证据）。

2、关于重症卒中或轻型卒中、快速缓解卒中的推荐

●症状严重AIS患者，建议发病3h内静脉rt-PA溶栓治疗。虽然出血风险增加，但仍可获益（I类推荐，A级证据）。

●对于轻型致残性AIS患者，建议发病3h内静脉rt-PA治疗（I类推荐，A级证据）。对于轻型非致残性AIS患者，发病3h内可选择静脉rt-PA治疗（IIb类推荐，C级证据）。

●中重度AIS患者出现早期症状改善但仍有神经功能缺损，建议静脉rt-PA治疗（IIa类推荐，A级证据）。发病至治疗时间是影响预后主要因素，不推荐为了观察症状是否改善而延迟静脉rt-PA治疗（III类推荐，C级证据）。

●静脉rt-PA治疗适用有轻中度早期缺血改变（而非单纯低密度病灶）AIS患者（I类推荐，A级证据）。

●目前对于重度广泛低密度病灶是否影响rt-PA治疗效果仍不明确。但对于静脉rt-PA治疗，不推荐用于在CT上已显示广泛低密度患者。广泛低密度预示脑损伤不可逆损伤（III类推荐，A级证据）。

●对于轻型卒中患者静脉rt-PA溶栓研究较少，获益程度尚不确定，可能主要取决于有无致残性功能缺损（IIb类推荐，C级证据）。

3、关于卒中亚型的推荐

●静脉rt-PA适用于AIS各亚型患者（IIa类推荐，A级证据），但无须为了鉴别是否为心源性卒中而耽搁静脉溶栓治疗。

●对于既往有脑血管淀粉样变、严重脑白质病变的AIS患者静脉溶栓治疗获益尚不明确（III类推荐，C级证据）。基底动脉闭塞患者可积极考虑静脉溶栓治疗（I类推荐，B级证据）。对于超过时间窗但临床症状严重的基底动脉闭塞患者可适当延长时间窗进行静脉溶栓治疗（IIb类推荐，B级证据）。

4、关于正在服用抗栓药物患者的推荐

●静脉rt-PA可用于曾服用阿司匹林、氯吡格雷、双联抗血小板及服用华法林且INR≤1.7的AIS患者（IIb类推荐，B级证据）。

●静脉rt-PA不适用于服用华法林且INR＞1.7的患者（III类推荐，B级证据）。静脉rt-PA不适用于24h内曾使用过低分子肝素的患者，不论预防剂量或治疗剂量（III类推荐，B级证据）。

●静脉rt-PA是否适用于直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑制剂的患者，目前尚不明确，可能是有害的（III类推荐，C级证据）。

●静脉rt-PA不推荐用于正在服用直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑制剂的患者，除非实验室指标如aPTT、INR、血小板计数、蛇静脉酶凝结时间（ecarinclottingtime，ECT）、TT及直接Xa因子活性检测均正常或最后一剂服用时间已超过48h的患者（假设肾代谢功能正常）。

5、关于血小板及凝血功能监测的推荐

●目前尚不推荐若血小板＜/mm3，INR＞1.7，aPTT＞40s或PT＞15s的患者使用静脉rt-PA（III类推荐，C级证据）。

●因人群中血小板或凝血异常极少见，急诊静脉rt-PA治疗不必等待凝血检验结果，除非有可疑的病史（IIa类推荐，B级证据）。

●肾病终末期予以血液透析者，若aPTT正常，仍可以考虑静脉rt-PA治疗（IIb类推荐，C级证据）。但若aPTT升高，则出血风险增加。

6、关于血糖异常的推荐

●静脉rt-PA适用于患者血糖＞50mg/dl（I类推荐，A级证据）。

●临床医生应注意低血糖或高血糖均可引起疑似AIS症状，需在静脉溶栓前检测血糖水平。静脉rt-PA不适用于非血管原因造成的神经功能缺损（III类推荐，B级证据）。

●AIS患者静脉rt-PA治疗时若发现基线血糖＞mg/dl应先纠正血糖，（例如15分钟）之后若仍有神经功能缺损可静脉溶栓治疗（IIb推荐，C级证据）。

7、关于惊厥起病卒中推荐

●静脉rt-PA可用于AIS患者，即使以惊厥起病的患者，若有证据认为肢体功能障碍来自于卒中，而非发作后现象（IIa类推荐，C级证据）。

8、关于合并高血压危象的卒中推荐

●静脉rt-PA适用于降压药物将血压控制的患者（低于/mmHg），临床医师需在开始静脉溶栓前平稳控制血压（I类推荐，B级证据）。

●若予以药物降压，临床医师需要在静脉rt-PA治疗前将血压降低至/mmHg，且在静脉rt-PA治疗后24h内维持这一水平（I类推荐，B级证据）。

9、关于出血倾向及妊娠、产褥期推荐

●AIS患者静脉rt-PA的安全性及有效性在既往有出血倾向或凝血障碍的患者中尚不明确，可个体化考虑（IIb类推荐，C级证据）。（易出血倾向病因包括肝硬化、终末期肾病、血液系统肿瘤、维生素K缺乏、败血症、抗心磷脂抗体综合征及遗传性疾病）

●患者若存在消化道肿瘤或近期21d内的出血事件，则出血风险较高，静脉rt-PA治疗可能有害（III类推荐，C级证据）。rt-PA在恶性肿瘤患者中的安全性及有效性尚不明确（IIb类推荐，C级证据）。若预期患者寿命超过6个月则仍能从静脉rt-PA中获益，但需注意凝血障碍、近期手术史及系统性易出血体质等禁忌证。

●目前尚无足够证据说明妊娠女性是否适用rt-PA，但对胎儿危害不大时可考虑使用。

10、关于近期外伤、手术、穿刺史的推荐

●手术后14d内可考虑AIS静脉溶栓治疗，但需要谨慎考虑手术部位出血风险与溶栓带来的获益（IIb类推荐，C级证据）。

●AIS患者近期重大外伤史（14d内），应谨慎考虑静脉rt-PA治疗，需要权衡伤口处出血风险及卒中的严重程度及致残程度（IIb类推荐，C级证据）。

●AIS若有近期严重头部外伤史（3个月内），是静脉溶栓禁忌证（III类推荐，C级证据）。

●AIS患者3个月内有颅内/脊髓手术史，静脉rt-PA治疗可能是有害的（III类推荐，C级证据），若伴有大血管闭塞更推荐机械取栓治疗。

●AIS患者若7d内非可压迫部位血管穿刺史，予以静脉rt-PA的安全性及有效性尚不确定（IIb类推荐，C级证据）。

●静脉rt-PA治疗可考虑用于7d内进行过腰椎穿刺的AIS患者（IIb类推荐，C级证据）。

11、关于既往或合并颅内病变的推荐

●AIS患者若近期（＜3个月）曾有缺血性卒中史，静脉rt-PA治疗可能是有害的（III类证据，B级证据），sICH风险可能增加，且可能与死亡率、致残率相关，但目前缺乏循证证据（IIb类证据，B级证据）。对于符合溶栓适应证的患者，需权衡其潜在风险及溶栓治疗可能的获益，再行决定（I类证据，C级证据）。

●AIS患者伴有小或中度（＜10mm）未破裂颅内动脉瘤，仍可进行静脉rt-PA治疗（IIa类推荐，C级证据）。在合并巨大未破裂或不稳定颅内动脉瘤的AIS患者中，静脉rt-PA溶栓治疗风险和有效性尚不确定（IIb类推荐，C级证据）。

●AIS伴未破裂或未治疗颅内血管畸形，静脉rt-PA治疗的安全性及风险尚不明确（IIb类推荐，C级证据）。

12、关于出血性视网膜病变及出血性眼部病变的推荐

●既往有糖尿病出血性视网膜病变或其他眼科出血情况史的AIS患者仍适用静脉rt-PA治疗，但存在视力丧失风险，需要权衡rt-PA带来的获益（IIa类推荐，B级证据）。

13、关于合并心脏疾病的推荐

●AIS患者近3个月内有心肌梗死病史，静脉rt-PA可治疗非STEMI（IIa推荐，C级证据），右壁或下壁STEMI（IIa推荐，C级证据）患者及近期左前壁STEMI（IIb推荐，C级证据）。

●重症缺血性卒中可能导致严重残疾，如同时合并急性心包炎，可予静脉rt-PA治疗（IIb类推荐，C级证据），且需要心内科急会诊。

●AIS患者若同时合并急性心肌梗死可先静脉rt-PA溶栓（0.9mg/kg），再行经皮冠状动脉血管成形术及支架置入术（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）

年“中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范”

年AHA/ASA

“急性缺血性卒中静脉应用阿替普酶纳入及排除标准的科学声明”

AHA/ASAScientificStatement

ScientificRationalefortheInclusionandExclusionCriteriaforIntravenousAlteplaseinAcuteIschemicStroke

AStatementforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeart

Association/AmericanStrokeAssociation

纳入标准

1、诊断为缺血性卒中并有神经系统损害

2、症状发生3?h内接受治疗

3、年龄≥18岁

排除标准

1、既往3个月内头部严重外伤或卒中病史

2、症状提示可能有蛛网膜下腔出血

3、过去7?d内非压迫部位动脉穿刺

4、既往颅内出血病史

5、颅内占位，动静脉畸形或动脉瘤

6、近期颅内或脊髓手术

7、血压增高（收缩压＞?mmHg或舒张压＞?mmHg）

8、活动性出血

9、易发生急性出血的危险因素，包括但不仅限于：

10、血小板计数＜?/mm

11、48?h内使用肝素，且aPTT值超过正常高限

12、目前使用抗凝治疗且INR＞1.7或PT＞15?s

13、目前使用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，且实验室敏感指标增高（如，aPTT，INR，血小板计数，ECT，TT或Xa因子活性监测）

14、血糖＜50?mg/dl（2.7?mmol/L）

15、CT提示多个脑叶梗死（低密度面积＞1/3大脑半球面积）

相对排出标准

根据近期经验，在经过仔细权衡风险与获益后，某些情况下即使患者有≥1项禁忌证，仍可接受溶栓治疗。若患者有以下相对禁忌证，需谨慎考虑静脉rtPA治疗的风险与获益

1、小卒中或快速恢复的卒中症状（自发性）

2、怀孕

3、癫痫发作并遗留有神经损伤

4、既往14?d内接受重大手术或受严重外伤

5、近期胃肠道或泌尿道出血（过去21?d内）

6、近期急性心肌梗死（既往3个月内）

特殊情况

1、年龄相关问题：推荐建议

1）对于满足静脉阿替普酶溶栓要求的年龄≥18岁的患者，年龄＞80岁及年龄＜80岁时均推荐发病3h内静脉阿替普酶溶栓治疗。高龄是卒中预后不良的危险因素，但其风险不能抵消溶栓治疗的获益。尽管年龄更高的患者较对照组可能获得更差的结局，更高的死亡率及更高发生症状性出血的风险，且上述风险大于年龄＜80岁患者较对其对照组的风险，但在所有年龄组别中，静脉应用阿替普酶溶栓均可使患者发病后3个月时功能独立的可能性增高（Ⅰ级推荐；A级证据）。

2）儿童（新生儿、儿童及年龄＜18岁的青少年）应用静脉阿替普酶治疗的有效性及风险尚不明确（Ⅱb级推荐，B级证据）。

2、卒中严重程度：推荐建议

1）对于卒中症状严重者，应在缺血性卒中症状出现后3h内进行静脉阿替普酶治疗。尽管这会增加出血转化风险，但仍有临床证据证实严重卒中患者可从中获益（Ⅰ级推荐；A级证据）。

2）对于症状轻微但可致残的卒中患者，应在缺血性卒中症状出现后3h内进行静脉阿替普酶治疗。治疗医师不应从观念上将此类患者排除于静脉阿替普酶治疗，因为有临床证据证实其可从中获益（Ⅰ级推荐；A级证据）。

3）在症状出现后3h内，可以考虑对症状轻微且无致残风险的缺血性卒中患者给予溶栓治疗。应该对溶栓治疗带来的风险与可能的获益加以权衡；然而，仍需要更多的研究进一步明确相关的风险收益比（Ⅱb级推荐；C级证据）。

3、症状迅速改善：建议

（1）若中重度缺血性卒中患者出现早期症状改善，但仍遗留中度损害且经检查者判断存在致残风险，对其进行静脉阿替普酶治疗是合理的（Ⅱa级推荐；A级证据）。

（2）因自症状出现至接受治疗的时间对结局有显著影响，不推荐为了监测症状是否有改善而延迟静脉阿替普酶治疗的时间（Ⅲ级推荐；C级证据）。

4、症状出现后的时间：推荐建议

（1）按照经典的入组标准，符合静脉阿替普酶治疗的患者其末次看上去正常至接受治疗的时间应＜3h（Ⅰ级推荐；A级证据）。

（2）若患者符合年龄＜80岁，无既往卒中病史合并糖尿病，NIHSS评分＜25分，未服用任何OAC，且影像学可见的缺血损伤未超过MCA的1/3供血区，推荐其可在3～4.5h时间窗内接受静脉阿替普酶治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（3）应在上述时间窗内尽早开始治疗，因为治疗时间与结局密切相关（Ⅰ级推荐；A级证据）。

（4）对于符合静脉阿替普酶治疗标准并在0～4.5h时间窗的患者，不推荐为了在治疗前获得其缺血半暗带成像而显著延误溶栓治疗（Ⅲ级推荐；C级证据）。

5、CT上可见急性颅内出血：建议

·当CT显示患者存在急性颅内出血时，不应对其进行静脉阿替普酶治疗（Ⅲ级推荐；C级证据）。

6、妊娠及产后：建议

1.当对中重度卒中的治疗预期获益超过子宫出血的预期风险时，可以考虑对妊娠的缺血性卒中患者静脉应用阿替普酶（Ⅱb级推荐；C级证据）。

2.产后初期（孕后14d内）进行静脉阿替普酶治疗的安全性和有效性尚未得到充分论证（Ⅱb级推荐；C级证据）。

3.推荐请妇产科医师和围产期专家进行紧急会诊，以帮助管理孕妇和胎儿的病情（Ⅰ级推荐；C级证据）。

7、血小板和凝血研究：建议

1.血小板计数＜/mm3，INR＞1.7，aPTT＞40s，或PT＞15s的急性卒中患者静脉应用阿替普酶的安全性和疗效尚不明确，不推荐对其进行静脉阿替普酶治疗（Ⅲ级推荐；C级证据）。

2.鉴于既往无相关病史的患者极少存在血小板计数和凝血检测异常，如果没有理由怀疑患者可能出现检测异常，则紧急进行静脉阿替普酶治疗而不等待血液或凝血检测结果是合理的（Ⅱa级推荐；B级证据）。

8、出血倾向/凝血功能障碍病史：推荐建议

对于有潜在出血倾向或凝血功能障碍临床病史的急性卒中患者，其接受静脉阿替普酶治疗的安全性和疗效仍是未知的。实施静脉阿替普酶治疗应考虑到不同病例的不同情况（Ⅱb级推荐；C级证据）。

9、抗凝剂使用：推荐建议

1.对于有华法林使用史且INR≤1.7的患者对其进行静脉阿替普酶治疗是合理的（Ⅱa级推荐；B级证据）。

2.不推荐对有华法林使用史且INR＞1.7的患者进行静脉阿替普酶治疗（Ⅲ级推荐；B级证据）。

3.不推荐对24h内接受过LMWH治疗的患者进行静脉阿替普酶治疗，无论LMWH为预防性或治疗性使用（Ⅲ类；B级证据）。

4.对于服用直接凝血酶抑制剂或直接Ⅹa因子抑制剂的患者，其使用静脉阿替普酶治疗的依据尚未确立，但可能是有害的（Ⅲ级推荐；C级证据）。不建议对其使用静脉阿替普酶治疗，除实验室检查如aPTT、INR、血小板计数、蝰蛇毒凝血时间、凝血酶时间或直接Ⅹa因子活性测定值为正常，或者患者未服用这些药物的时间已超过48h（假设肾代谢功能正常）。

10、14d内重大手术：建议

经仔细筛选后，可以考虑对此前14d接受过重大手术的急性缺血性卒中患者进行静脉阿替普酶治疗，但应权衡手术部位出血带来的风险与减少卒中相关神经功能缺陷带来的预期获益（Ⅱb级推荐；C级证据）。

11、14d内的重大创伤及3个月内的严重脑外伤：推荐

1.有近期重大创伤的急性缺血性卒中患者，

静脉注射阿替普酶需谨慎，要权衡创伤引起的损伤处出血风险和缺血性卒中引起的潜在的严重的残疾风险（Ⅱb级推荐；C级证据）。

2.存在近期严重脑外伤（3个月内）的急性缺血性卒中患者，禁忌使用静脉阿替普酶治疗（Ⅲ级推荐；C级证据）。

3.考虑到严重的脑外伤有导致出血并发症的可能，不推荐对急性住院期间的创伤后脑梗死患者进行静脉阿替普酶治疗（Ⅲ级推荐；C级证据）。

12、急性MI或有近期MI病史（此前3个月内）推荐

①同时发生急性缺血性卒中和急性MI的患者，使用治疗脑缺血剂量的静脉阿替普酶治疗后在有指征的情况下再行经皮穿刺冠状动脉成形术及支架术是合理的（Ⅱa级推荐；C级证据）。

②对于近3个月内有MI病史的缺血性卒中患者，如果其近期的MI为非SETMI（Ⅱa级推荐；C级证据），或为累及右心或者后壁的SETMI（Ⅱa级推荐；C级证据），使用静脉注射阿替普酶治疗缺血性卒中是合理的；若其近期的MI为累及左前壁的SETMI，使用静脉注射阿替普酶治疗缺血性卒中可能是合理的（Ⅱb级推荐；C级证据）。

13、心包炎推荐

①对于合并可导致严重致残的严重急性缺血性卒中和急性心包炎的患者，采用静脉阿替普酶治疗可能是合理的（Ⅱb级推荐；C级证据）；推荐在此情况下请心脏科专家给予紧急会诊。

②对于合并可导致轻度残疾的中度急性缺血性卒中和急性心包炎的患者，采用静脉阿替普酶治疗的净获益是不确定的（Ⅱb级推荐；C级证据）。

14、左心血栓推荐

①对于存在可导致严重致残的严重急性缺血性卒中且已知左心房或左心室存在血栓的患者，采用静脉阿替普酶治疗可能是合理的（Ⅱb级推荐；C级证据）。

②对于存在可导致轻度致残的中度急性缺血性卒中且已知左心房或左心室存在血栓的患者，采用静脉阿替普酶治疗的净获益是不确定的（Ⅱb级推荐；C级证据）。

15、心内膜炎推荐

①不推荐对症状符合心内膜炎的急性缺血性卒中患者进行静脉阿替普酶治疗，因其会增加颅内出血的风险（Ⅲ级推荐；C级证据）。

16、3个月内颅内/脊髓手术史：建议

对3个月内有颅内/脊髓手术史的急性缺血性卒中患者进行静脉阿替普酶治疗可能是有害的（Ⅲ级推荐；C级证据）。

17、3个月内缺血性卒中病史：建议

（1）对此前3个月内有卒中病史的急性缺血性卒中患者进行静脉阿替普酶治疗可能是有害的（Ⅲ级推荐；B级证据）。

（2）有增加sICH和相关发病率与死亡率的风险，但尚未得到证实（Ⅱ级推荐；B级证据）。

（3）在进行溶栓入组筛选时应对潜在的风险进行讨论，并在制订决策时将其与预期的获益进行权衡（Ⅰ级推荐；C级证据）。

18、活动性内出血或21d内胃肠道/泌尿生殖道出血史：建议

（1）已报道的文献支持过去存在胃肠道/泌尿生殖道出血史的患者静脉应用阿替普酶的出血风险较低。对这些患者静脉应用阿替普酶治疗可能是合理的（Ⅱb级推荐；C级证据）。

（2）应将伴有胃肠道恶性肿瘤或21d内有出血事件的卒中患者视为高危患者，对其静脉应用阿替普酶可能是有害的（Ⅲ级推荐；C级证据）。

19、既往7d内不易压迫处血管的动脉穿刺：建议

卒中发生前7d内有不宜压迫处动脉穿刺史的急性卒中患者，其静脉应用阿替普酶的安全性和有效性尚不明确（Ⅱb级推荐；C级证据）。

20、不可控制的高血压、严重高血压、反复高血压或需积极治疗的高血压：建议

（1）经降压药物治疗后血压可安全下降（至＜/mmHg）且经医师评估其血压可在开始治疗前维持稳定的患者，推荐对其进行静脉阿替普酶治疗（Ⅰ级推荐；B级证据）。

（2）若对患者给予了降压药物，医师应确保在开始静脉阿替普酶治疗前患者的血压稳定于较低水平，且在静脉应用阿替普酶后其血压维持低于/mmHg至少24h（Ⅰ级推荐；B级证据）。

21、颅内出血病史：建议

（1）研究并不显示静脉阿替普酶治疗可增加伴有CMB（微出血）患者的sICH发生率。因此对这些患者进行静脉阿替普酶治疗是合理的（Ⅱa级推荐；B级证据）。

（2）对有颅内出血病史的患者进行静脉阿替普酶治疗可能是有害的（Ⅲ级推荐；C级证据）。

22、未破裂动脉瘤：建议

（1）若急性缺血性卒中患者已知存在小型或中等（＜10mm）未破裂且未治疗的颅内动脉瘤，对其静脉应用阿替普酶是合理的，可以给予推荐（Ⅱa级推荐；C级证据）。

（2）存在巨大未破裂且未治疗颅内动脉瘤的急性缺血性卒中患者静脉应用阿替普酶的获益和风险尚未得到证实（Ⅱb级推荐；C级证据）。

23、伴有颅内血管畸形卒中患者的治疗建议

（1）对于伴有未破裂的以及未经治疗的颅内血管畸形的缺血性卒中患者，使用阿替普酶治疗的必要性及风险尚未清楚（Ⅱb级推荐；C级证据）。

（2）鉴于此类患者伴有自发颅内出血的风险，如果使用阿替普酶治疗的收益（如卒中后严重的神经功能缺损、严重的致残及致死）远远大于继发治疗的出血风险，则可以考虑使用（Ⅱb级推荐；C级证据）。

24、伴有颅内肿瘤卒中患者的治疗建议

（1）对于伴有颅内脑外肿瘤的缺血性卒中患者，可以使用阿替普酶进行治疗（Ⅱa级推荐；C级证据）。

（2）对于伴有颅内脑内肿瘤的缺血性卒中患者，使用阿替普酶治疗可能存在潜在的风险（Ⅲ级推荐；C级证据）。

25、伴有严重系统性疾病卒中患者的治疗建议

（1）对于终末期肾病接受血液透析、活化部分凝血活酶时间（activatedpartial

thromboplastintime，aPTT）正常的卒中患者，可以使用阿替普酶治疗（Ⅰ级推荐；C级证据）而aPTT升高的患者使用阿替普酶治疗出血风险升高。

（2）对于先前存在痴呆的卒中患者，可从阿替普酶治疗中获益（Ⅱb级推荐；B级证据）。患

者自身对生活质量的要求及发病前患者总体功能水平决定了阿替普酶治疗是否可提供具有临床意义的收益。

（3）对于伴有恶性肿瘤的卒中患者，阿替普酶治疗的安全性及有效性有待研究（Ⅱb级推荐；C级证据）。如果患者不存在其他禁忌证，如凝血功能正常、近期未接受手术且无系统性出血倾向，且生存期大于6个月，则患者可从阿替普酶治疗中获益。

26、先前残疾的卒中患者的治疗建议

先前残疾并不是增加阿替普酶治疗后颅内出血的独立危险因素，但可降低溶栓治疗后神经功能的恢复并增高死亡率。对于先前残疾的急性卒中患者（mRS评分≥2）溶栓治疗是合理

的，但决策时除了mRS评分外，还应考虑其他相关因素，包括生活质量、社会支持、疗养护理

条件、溶栓治疗后是否有监护人、患者及家属的意愿、护理的目标（Ⅱb级推荐；B级证据）。

27、血糖水平异常的卒中患者的治疗建议

（1）推荐基线血糖水平大于50mg/dl的患者应用阿替普酶治疗（Ⅰ级推荐；A级证据）。

（2）血糖过低或过高均可导致类似卒中症状，在应用阿替普酶治疗前应注意血糖水平。如果没有血管不良事件，不推荐使用阿替普酶（Ⅲ级推荐；B级证据）。

（3）对于基线血糖大于mg/dl的卒中患者，如果血糖水平恢复正常，应用阿替普酶治疗是合理的（Ⅱb级推荐；C级证据）。

28、癫痫发作起病的卒中患者的治疗建议

对于以癫痫发作起病的卒中患者，如果临床证实癫痫由卒中造成且局灶性神经系统缺损症状与发作后无关，则可以使用阿替普酶治疗（Ⅱa级推荐；C级证据）。

29、缺血早期CT征象在溶栓治疗中的意义

①表现为轻中度的缺血早期CT征象的患者可以接受阿替普酶治疗（Ⅰ级推荐；A级证据）。

②目前缺乏通过CT低衰减区的严重程度及大小判定是否合适进行阿替普酶治疗的证据。但对于CT表现为大面积明显的低衰减区患者不推荐接受阿替普酶治疗。无论是否进行溶栓治疗，这部分患者预后均不理想，严重的低衰减区定义为CT上明显的低密度影，提示不可逆的缺血性损伤（Ⅲ级推荐；A级证据）。

30、糖尿病出血性视网膜病变或其他出血性眼部病变的卒中患者的治疗建议

①对于伴有糖尿病出血性视网膜病变或其他出血性眼部病变的急性卒中患者可以推荐进行阿替普酶治疗，但必须考虑溶栓治疗的获益以及视网膜出血带来的风险（Ⅱa级推荐；B级证据）。

31、可疑蛛网膜下腔出血的卒中患者的治疗建议

对于临床表现及辅助检查证据支持蛛网膜下腔出血的患者，阿替普酶治疗为禁忌证（Ⅲ级推荐；C级证据）。

32、扩大的3～4.5h时间窗建议

①推荐对经仔细选择的符合ECASSⅢ试标准并在3～4.5h时间窗内的患者进行静脉阿替普酶治疗（Ⅰ级推荐；B级证据）。

②对于3～4.5h时间窗内到达的年龄＞80岁的患者，静脉阿替普酶治疗是安全的，并与更为年轻的患者一样有效（Ⅱa级推荐；B级证据）。

③对于3～4.5h时间窗内到达的使用华法林且INR＜1.7的患者，静脉阿替普酶治疗似乎是安全

的，可能是有益的（Ⅱb级推荐；B级证据）。

④对于3～4.5h时间窗内到达的基线评分＞25分的急性卒中患者，静脉使用阿替普酶的获益是

不确定的（Ⅱb级推荐；C级证据）。

⑤对于存在既往卒中病史和糖尿病的急性缺血性卒中患者，在3～4.5h时间窗内进行静脉阿替普酶治疗与0～3h时间窗一样有效，并可能是一种合理的选择（Ⅱb级推荐；B级证据）。

33、对于醒后/发作时间不明的卒中建议

①不推荐对醒后卒中距基线状态＞3h或4.5h的缺血性卒中患者进行静脉阿替普酶治疗（Ⅲ级推荐；B级证据）。

②不推荐对发生时间不明和（或）症状发生时未被觉察且距最终为基线状态的时间＞3h或4.5h的缺血性卒中患者进行静脉阿替普酶治疗（Ⅲ级推荐；B级证据）。

③不推荐在临床试验外，使用影像学标准选择进行静脉阿替普酶治疗的醒后卒中或症状发生时间不明的缺血性卒中患者（Ⅲ级推荐；B级证据）。

34、对于月经期和月经过多建议

①正处于月经期而没有月经过多病史的急性缺血性卒中患者可以进行静脉阿替普酶治疗。但应警示女性，阿替普酶治疗有增加月经量的风险（Ⅱa级推荐；C级证据）。

②对于近期有月经过多病史或存在持续性月经过多但临床无显著贫血或低血压的女性，因为静脉阿替普酶治疗的潜在收益可能高于严重出血的风险，可以考虑对其静脉应用阿替普酶（Ⅱb级推荐；C级证据）。

③当有阴道出血病史或存在活动性阴道出血而造成临床显著的贫血时，应在决定静脉应用阿替普酶前紧急咨询妇产科专家（Ⅱa级推荐；C级证据）。

④对处于月经期或有活动性阴道出血而接受阿替普酶治疗的患者，应在应用阿替普酶后对阴道出血程度进行24h监测（Ⅰ级推荐；C级证据）。

35、对于心脏肿块建议

①对于存在心脏黏液瘤而缺血性卒中可能导致严重致残者，使用静脉阿替普酶治疗可能是合理的（Ⅱb级推荐；C级证据）。

②对于存在乳头状弹力纤维瘤而缺血性卒中可能导致严重致残者，使用静脉阿替普酶治疗可能是合理的（Ⅱb级推荐；C级证据）。

36、对于已知或疑似的主动脉弓夹层与头颈部动脉夹层建议

①对已知或怀疑存在主动脉弓夹层的缺血性卒中患者进行静脉阿替普酶治疗可能是有害的，不予推荐（Ⅲ级推荐；C级证据）。

②对发病4.5h内的已知或怀疑存在颅外颈动脉夹层的缺血性卒中患者进行静脉阿替普酶治疗是足够安全的，可予推荐（Ⅱa级推荐；C级证据）。

③对与已知或怀疑存在的颅内颈动脉夹层相关的缺血性卒中患者进行静脉阿替普酶治疗的实用

性和出血风险仍不可知、不明确、尚未得到证实（Ⅱb级推荐；C级证据）。

37、对于7d内硬膜穿刺建议

①即使急性缺血性卒中患者在此前7d内进行过腰椎穿刺，也可考虑对其进行静脉阿替普酶治疗（Ⅱb级推荐；C级证据）。

38、心因性/转换性/诈病性卒中模拟病：建议

SM人群发生症状性颅内出血的风险很低，因此，相较于延迟治疗以发现其他诊断，可能

更推荐对此类患者启用静脉阿替普酶治疗（Ⅱa级推荐；B级证据）。

39、导管操作环境/血管内治疗并发症/卒中综合征：建议

对心脏或脑血管造影术后出现急性缺血性卒中并发症的患者进行静脉阿替普酶治疗是合理的，这取决于患者是否满足通常的入组标准（Ⅱ级推荐；A级证据）。

40、无责任能力患者的知情同意：建议

（1）在紧急情况下，当患者无责任能力又没有法定代理人可以立即作出代理同意时，推荐对符合标准的急性缺血性卒中患者进行静脉阿替普酶治疗（Ⅰ级推荐；C级证据）。

（2）直观地展示静脉阿替普酶治疗的获益和风险有助于共同制订治疗方案决策及进行知情同意的告知及签署（Ⅱa级推荐；B级证据）。

41、合并应用抗血小板药物：建议

（1）不推荐在静脉应用阿替普酶24h内联合应用阿司匹林（或其他抗血小板药物）（Ⅲ级