学术进展丨慢性脑缺血的认识现状与展望

慢性脑缺血是一组由于脑灌注下降导致的慢性脑功能障碍临床症状群，作为一个一直存在争议的疾病诊断，曾有“脑动脉硬化症”、“慢性脑供血不足”、“慢性脑低灌注”、“慢性脑血管机能不全”等一系列命名。年国际疾病分类标准第10版和年中国脑血管病分类将其命名为慢性脑缺血，但未提出其诊断标准。由于临床上有大量疑似患者，而对疾病的概念、诊断标准以及是否为一独立疾病实体等存在争议，导致临床上的漏诊和滥诊普遍存在，因此需对其给予高度重视。

慢性脑缺血的认识现状

虽然，在临床上对慢性脑缺血是否为一独立的疾病实体尚有争论，但在基础研究方面，存在着“慢性脑低灌注”这一病理生理状态已毫无异议。研究已证实，当脑血流量处于20~４0ｍｌ／（ｇ·ｍｉｎ）的低灌注状态时，可出现包括能量代谢障碍、氧化应激、免疫炎性反应、神经递质功能紊乱等一系列病理生理变化，导致如神经元变性、脱失，胶质细胞增生，血脑屏障破坏β淀粉样蛋白沉积，脑白质疏松、大脑皮质萎缩等一系列病理改变。动物实验也证实，双侧颈动脉闭塞模型所致的慢性脑低灌注，可导致包括学习能力、记忆能力和空间记忆能力在内的认知功能损害及情绪障碍，发病机制涉及到氧化应激、β淀粉样蛋白沉积、内分泌轴的改变等一系列病理生理机制。

临床上对无症状性颈动脉狭窄的研究和治疗，为慢性脑缺血可作为一单独的疾病实体，提供了更多的实证。研究显示，颈动脉狭窄可以导致认知、情绪障碍以及头晕、头昏等症状，并伴有脑血流量的下降、神经网络损害以及双侧大脑半球之间的联系性下降。对颈动脉狭窄进行血管重建包括颈内动脉内膜剥脱术、颈内动脉支架置入术、颈外动脉或颈内动脉旁路移植术等，可以改善脑血液供应及脑的能量代谢，认知障碍也明显改善。目前，影像学技术的进展已使得临床证实脑低灌注成为可能，正电子发射断层显像、单光子发射计算机断层摄影、氙ＣＴ，不但可以定量、半定量显示脑血流量，还可显示组织代谢情况。ＣＴ灌注成像及磁共振灌注成像可作为一线检查显示局部或全脑灌注减少，常数指标达峰时间、平均通过时间、脑血流量、脑血容量的变化可提示脑循环代偿的不同时期，理论上只有当脑血流量自动调节代偿能力不足以维持正常脑灌注，导致脑血流量下降时，方为真正的慢性脑缺血。

慢性脑缺血的病因

脑的供血减少是慢性脑缺血的启动因素，因此确定存在着导致脑供血减少的病因是慢性脑缺血诊断的基础。目前，已研究证实的病因有：（1）大血管狭窄或闭塞，如颈内动脉、大脑中动脉、椎动脉和基底动脉。（2）心脏疾病所致的心射血量减少：如主动脉瓣关闭不全、慢性心力衰竭、心律失常等。研究发现，３0％~50％心力衰竭患者合并认知功能减退。而慢性心力衰竭患者可出现脑血流量下降20％~３1％。因此，泵衰竭或血流动力学紊乱都可导致脑血流灌注不足，引起慢性脑缺血。（３）小血管病变：如动脉硬化性穿支动脉病、血管淀粉样变性、常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病等，更易导致大脑深部的灌注不足。（４）高血压及各种原因所致的长期低血压等，可引起脑血管的自主调节功能紊乱，导致脑的灌注不足。

慢性脑缺血临床表现

慢性脑缺血主要临床表现为：（1）头晕、头昏、头痛等主观症状，这组症状群是“慢性脑供血不足”诊断提出的主要依据。研究结果证实，慢性脑缺血组患者头晕、头昏发生率明显高于正常组，但对其机制、临床特征及与其他慢性头晕、头昏症状的鉴别尚缺乏系统的研究。（2）情绪障碍和认知障碍是慢性脑缺血较常见的表现。很多研究也证实，血管病变与情绪及认知障碍的相关性，提出“血管性抑郁和血管性认知障碍”的诊断。慢性脑缺血导致的抑郁特点为：少有情绪低落、兴趣下降、自罪感的自我认知，常表现为精神运动迟缓、淡漠、执行功能损害及激惹等。慢性脑缺血认知障碍主要表现为执行能力下降明显、视空间障碍以及词语产生、口语表达障碍等。小血管病变导致的脑白质慢性缺血，也主要表现为注意力、执行能力、定势转移能力以及明显的口语流畅性损害，不同于阿尔茨海默病早期记忆力、命名和视空间能力的降低。

慢性脑缺血的概念

随着研究的进展，慢性脑缺血的概念不断发生变化。日本最早提出的“慢性脑供血不足”概念为：指由各种原因引起的脑血管狭窄和（或）脑低灌注，导致脑血流量轻度低于脑生理需要量，在全脑血流减少和代谢降低的基础上，以区域性病理改变为主，引发波动性、轻度脑功能障碍而无明确神经缺失体征的疾病，病程在2个月以上。由于该定义提出的“全脑血流减少和代谢降低”缺乏足够的客观证据，而更多的研究表明，慢性脑缺血多为大血管狭窄所致，故其概念缺乏准确性及严谨性。

年国内章军建和周书提出的概念为：由血管性危险因素和（或）血管病引起的、长期的脑灌注压下降、慢性脑血流动力学异常改变、脑循环储备力失代偿导致的慢性脑功能障碍，常表现为神经衰弱症候和轻度认知功能障碍等症状，须除外其他脑部和全身性疾病。该概念强调了此病脑循环障碍的本质，但缺乏对病因全面的、具体的界定。

我们建议对慢性脑缺血的定义概括为：由于多种原因引起脑的供血减少，并进一步失代偿导致脑的灌注减少，低于脑组织的生理需要量，从而导致脑功能紊乱的一组临床综合征。其内涵为：病因方面包括能够直接导致脑供血减少的各种血管结构改变、心脏原因、血压改变等；脑灌注减少既可为全脑的（如心排血量下降、低血压等），也可为局部的（如血管狭窄时）；失代偿指脑血流量已有下降，并导致组织的代谢障碍。

慢性脑缺血的诊断标准

日本卒中学会年提出本病的诊断标准：（1）有头晕、头痛、头重等自觉症状。（2）无大脑局灶损害体征。（３）支持动脉硬化的改变，眼底呈脑动脉硬化性改变或伴高血压；在脑灌流动脉可听到血管杂音。（４）ＣＴ和（或）ＭＲＩ检查无血管性器质性脑改变。（5）排除其他疾病导致的上述自觉症状。（６）数字减影血管造影术或经颅多普勒超声提示，脑动脉有闭塞或狭窄改变。（7）脑循环测定显示，脑血流减低。（８）原则上年龄＞６0岁（可以放宽到＞４5岁）。前5项为必备条件，全符合者则可确诊。

虽然，该标准对临床诊断有一定参考价值，但缺乏严谨及全面，如仅有头晕、头昏的主观症状，而未提及认知损害和情绪障碍等客观症状；提出无大脑局灶损害体征，未考虑临床可能存在与临床表现不相关的伴发脑损害；提出要有动脉硬化证据，但无法证实存在低灌注；提出了脑循环测定显示脑血流减低，但未说明何种方法？何种标准等。

国内章军建和周书针对日本标准中未界定慢性脑缺血危险因素、病因范围、未量化慢性脑缺血的脑血流和代谢标准的问题，于年提出了新诊断标准：（1）有引起脑动脉硬化等及慢性血流动力学障碍的血管性危险因素：如高血压、糖尿病、血脂异常等；年龄＞６0岁（可放宽到＞４5岁）；有慢性心力衰竭或持续性低血压等；或有冠心病、眼底和周围动脉硬化表现，或可闻及脑灌注动脉的血管杂音（动脉硬化或血管狭窄旁证）等。（2）有慢性脑功能障碍症状：如长期头晕、头昏、头胀痛、情绪不稳、睡眠障碍等自觉症状；反应迟钝、注意力不集中、记忆力减退、工作能力减退等轻度认知功能障碍，在３个月以上。（３）无局灶性神经障碍症候。（４）实验室检查结果支持。诊断条件：影像学灌注成像：包括磁共振灌注成像、单光子发射计算机断层摄影、ＣＴ灌注成像、正电子发射断层显像、氙－ＣＴ，证实处于脑低灌注阶段的第1或第2阶段（失代偿期），其中正电子发射断层显像和ＭＲＩ多参数成像可能同时提供灌注与脑功能的相关性，作为临床确诊依据。支持条件：数字减影血管造影术或彩色多普勒超声提示，脑灌流动脉有闭塞或狭窄改变。排除条件：头颅ＣＴ或ＭＲＩ无明显血管性脑器质性改变，可有无相应体征的腔隙性脑梗死灶和（或）轻度缺血性脑白质病变。（5）排除导致上述临床症候的其他疾病。临床诊断慢性脑缺血：具备上述5项。可能的慢性脑缺血：未行确诊条件的灌注成像检查，但具有除此以外的所有项目；慢性脑缺血临床前阶段：没有慢性脑功能障碍症状（第2项），第４项中灌注成像证实处于第0或第1阶段，其他条件均符合。

章军建和周书标准体现了脑灌注改变在慢性脑缺血诊断中的核心地位，理论上是一个较严谨的诊断标准，但考虑到临床应用的普遍性及实用性，需要对临床诊断标准进行简化。因此，我们提出慢性脑缺血的标准如下：（1）多见于中老年，亦可见于有血管病变（如烟雾病）的中青年患者。（2）有导致慢性脑缺血的病因，如大血管狭窄、脑小血管病变、心功能不全或主动脉瓣关闭不全，长期高血压和低血压等。（３）有慢性脑功能不全表现，如头晕、头昏、头痛、认知障碍、情绪障碍，症状呈波动性，病程＞2个月。（４）灌注影像检查证实，脑部存在一个或多个低灌注区域。（5）排除其他可导致相关临床症状的脑部损害。（６）排除相关疾病，如单纯焦虑抑郁症、阿尔茨海默病及各种变性病、精神性或主观性头晕等。

问题及展望

虽然，慢性脑缺血已被列入年中国脑血管疾病分类，但要得到学术界的一致认可还需要更多的证据，包括临床症状学的特征，病因的一致性认识，脑血流低灌注的证据，灌注影像的一致性标准，脑低灌注与临床表现相关性的依据及与其他疾病的鉴别等。由于慢性脑缺血的诊断标准尚不统一，以“慢性脑供血不足”入选的临床研究缺乏可信性，而慢性脑缺血是多种原因引起的临床综合征，导致微循环障碍的机制、脑的灌注改变、受累的区域和部位、临床表现等可能存在不同。因此，慢性脑缺血研究需要从具体或局部入手，如以单一病因为切入点的研究等。影像学进展为慢性脑缺血认识提供了更有效的手段，其中脑灌注检查是最有力的诊断依据，但存在分辨率低、标准不统一、干扰因素多等不足之处，需要严格的质量管理及数据库的建立，以便确立统一的诊断标准。同时，应

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