PMID:
JTraumaAcuteCareSurg.Jun;88(6):-.
研究背景
在高能钝性损伤患者中，钝性脑血管损伤（BCVI）的发生率为1-3%。随着应用颈部CTA筛选创伤患者BCVI越来越受到重视，越来越多起初无症状的BCVI患者被检出。
在最初无症状的BCVI患者中出现症状性脑梗的比例各不相同，从4%至20%以上。这种差异性也可能反映了创伤患者很难发现脑梗，特别是那些多发伤患者，脑外伤、脊髓损伤或外周神经损伤的出现会掩盖脑梗的诊断。而且，这些病人常常很难配合详细的神经系统检查。
因为大部分BCVI导致的脑梗是血栓性的，抗栓药物治疗是最初无症状BCVI患者主要的预防措施。但对于最优的抗栓策略，目前尚无定论。抗栓药物进行预防的进一步研究需要对BCVI患者的脑缺血进行准确的发现。而MRI发现的损伤，即使是无症状的，也可能是有帮助的。
这些探索性研究的目的就是对钝性创伤患者脑梗的发生率进行精准的评估。我们的假设：MRI上有缺血表现的患者比例可能超过BCVI有症状脑梗患者的比例，因为MRI能同时识别无症状损伤和有症状损伤的病例。
材料和方法
这是一项前瞻性观察研究，医院是I级创伤中心。医院，所有钝性损伤的患者在急诊室都会进行颈部CTA的筛查。
研究纳入的患者在颈部CTA上有颅外BCVI证据，但入院时没有因CTA上受累动脉导致的脑梗而出现的神经功能缺失。研究仅纳入颈部CTA表现出颅外动脉完全的急性梗阻、或动脉管腔内与血栓一致的充盈缺损的患者。
所有患者均口服阿斯匹林（81或mg），有些同时口服氯吡格雷。
所有患者在受伤30天内进行头颅MRI检查。急性缺血性改变在DWI表现为高信号。同时完成SWI，用来鉴别出血和挫裂伤。
结果
研究共纳入20例患者，16例男性，4例女性；最常见的受伤机制为机动车事故（11例），随后是摩托车事故（4例）和山地车事故（3例）；平均ISS评分为22分（4-41分）；7例患者合并TBI，GCS评分6-15分；70%患者存在明确的BCVI危险因素，最常见的是颈椎骨折；6例没有BCVI风险因素的患者中，3例存在锁骨骨折（具体见表1）
所以病人在入院第1天接受抗板治疗以预防脑梗；其中17例患者为单抗治疗（81或mg/d阿斯匹林），3例接受阿斯匹林和氯吡格雷（75mg/d）的双抗治疗。
图1.中展示了CTA和MRI结果。CTA总共识别出25处颅外动脉损伤，其中12处为劲内动脉损伤，13处为椎动脉损伤；在25处动脉损伤中，2处为双侧椎动脉损伤，因此总共有23个脑区存在脑梗的风险；在劲内动脉损伤中，未发现完全的动脉阻塞，而在椎动脉损伤中有7处完全动脉阻塞。
入院和MRI检查的间隔时间从2h至14天（平均4天）；23个存在脑梗风险的脑区中发现了10处急性缺血灶；其中，一处缺血灶与CTA上的颅外损伤无关，这可能反映了CTA的假阳性，或者其他来源的栓子，比如来自心肺系统、或者气栓或脂肪栓（见图2）。
平均随访期为69天（3-天）；所有MRI上有缺血灶的患者均无脑梗症状；8例患者随访颈部CTA（89-天），其中4例缓解，1例创伤性动脉瘤无改变，3例动脉阻塞无改变。
在分析缺血灶风险因素时，缺血灶计数与患者年龄、性别和累及动脉无显著相关性；与没有BCVI患者相比，伴有BCVI的动脉责任区发生缺血灶的风险增加23倍（p0.）；经ISS评分超过9分调整后，这个相关性更强（p0.）（具体见表2）。
结果和结论
这项研究发现，在筛查颈部CTA证实的BCVI患者中，将近一半与受累动脉相对应的脑区在脑部MRI上有缺血性病变。这是一个重要而新颖的发现，它突出了BCVI的重要性和MRI对此类病变的诊断价值。而且，所有的缺血性病变都是无症状的。鉴于大多数研究报告，在起初无症状的BCVI患者中，症状性脑梗的发生率约为4%至10%，这一研究发现证实了我们的假设，即MRI上的缺血性损伤率超过症状性卒中的发生率。
利用MRI鉴别BCVI患者的缺血性病变有几个优点。首先，MRI是一种比临床检查更可靠的鉴别脑梗的方法。其次，“亚临床”脑梗，即不伴有明显神经功能缺失的缺血性脑损伤，从长期来看仍是有临床意义的。
需要指出的是，自发性夹层和低能量创伤性夹层与钝性创伤患者中高能量相关的夹层还是有本质上的区别。特别是：
1）大多数BCVIs起初无症状，通过影像筛查发现；
2）高能BCVI在生物学上可能与自发解剖不同，后者常常与潜在的结缔组织异常有关；
3）大多数钝性创伤患者在伤后不久即出现高凝状态，这与BCVI后脑梗的时间进程一致，大多数发生在伤后72小时内；
4）自发的颈动脉夹层倾向于主要影响动脉壁的外层，而BCVI时内膜破裂相对较常见；
5）BCVI患者常伴有多发伤，其处理比自发性夹层患者更复杂。
目前，CTA是钝性创伤患者筛查BCVI的首选方法。尽管根据临床危险因素对钝性创伤患者进行BCVI的选择性筛查已被广泛应用，但所有钝性医院的患者都要进行颈部CTA筛查。选择性筛查的缺点是，BCVI患者中有相当一部分（多达20%）缺乏普遍接受的筛查标准。事实上，在本项究中，30%的患者不符合传统的筛查标准。
本研究中的动脉损伤模式与以往报道的BCVI相似。椎动脉损伤和颈动脉损伤的数量相接近（13vs.12），这与BCVI患者的大规模CTA研究一致。
这项研究的主要局限性在于其样本量较小，没法在亚组之间进行有意义的比较。此外，受试者是有目的地选择的，因为在颈部CTA上有相当明显的发现；因为研究没有纳入BCVI损伤相对轻微、但有确实BCVI的患者，所以无法评估整个BCVI严重程度谱中脑梗的风险。因为损受伤和MRI之间的平均间隔是4天，所以可以会遗漏在此间隔之外发生的脑梗。
奚才华
医院虹桥院区神经监护室主治医生，在导师胡锦教授的指导下从事神经重症亚专业的临床与科研工作
扫码
转载请注明：http://www.tiweixingnaoquexue.com/nxbb/7599.html
当前位置： 体位性脑缺血 > 脑缺血病变 > 钝性脑血管损伤患者头颅MRI的新发缺血灶
