免费视频网站vip账号和密码 http://liangssw.com/bozhu/14772.html脑血管疾病是中国居民死亡的首位原因。急性缺血性卒中（acuteischemicstroke，AIS）具有高发病、高致死、高致残、高复发等特点。临床上，通过血流再灌注及时恢复脑血流是治疗AIS最有效的方法。AIS实现血流再灌注的方法包括在时间窗内进行早期静脉溶栓、血管内治疗、开放侧支循环。
近年来的多项大型临床研究都证实，合理筛选大血管闭塞卒中患者，进行早期血管内治疗可带来显著的临床获益。今年6月，中华医学会神经病学会发布了最新的《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南》（后文简称“指南”）。
今年10月，《新英格兰医学杂志》发表的2项来自中国的基底动脉闭塞血管内治疗研究为基底动脉闭塞血管内治疗提供了新的循证医学证据，也带来了曙光。本文将结合我国最新权威指南和我国学者最新研究成果，探讨血管内治疗在后循环缺血性卒中的最新循证医学证据。
一、最新指南建议AIS血管内治疗的流程管理
最新《指南》提出，静脉溶栓?血管内介入的桥接治疗是目前处理时间窗内急性大血管闭塞卒中患者的首选方式，采用该治疗方式实现神经功能快速改善的患者比例更高，但出血率也有所增高。
AIS血管内治疗的适应证及禁忌证（表1）。
AIS院前转运分为逐级转运和直接转运。前者先将患者送至就近卒中中心，符合条件可行静脉溶栓，如怀疑或经影像学证明有大血管闭塞，启动静脉溶栓后即刻转运至具备血管内治疗的卒中中心；后者直接转运，虽然延迟了静脉溶栓，但血管内治疗的启动时间提前。由于中国各地区医疗资源差异较大，《指南》建议进行转诊时，应快速对本区域各急救及卒中中心进行梳理，以便制定个体化的最佳转运策略（表2）。[中华神经科杂志,,55(6):-.]
二、后循环AIS血管内治疗缺乏循证证据
不同血管部位闭塞的治疗策略不同。对于颅外段颈动脉急性闭塞合并颅内串联病变患者，目前有限的临床研究证据提示血管内治疗同样优于药物治疗；对于大脑中动脉M1段、颈动脉闭塞导致的AIS患者，血管内治疗的研究证据充分；而对于大脑中动脉M2段闭塞导致的AIS患者，介入治疗是否获益，目前尚不明确；对于后循环脑梗死，机械取栓对于椎基底动脉大血管闭塞的临床疗效尚未得到有效验证，推荐意见如下（表3）。
注：mRS：ModifiedRankinScale（改良Rankin量表），良好功能预后的指标；ASPECTS：AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore（Alberta卒中项目早期CT评分），评估梗死核心大小的影像学指标；NIHSS：NationalInstitutesofHealthStrokeScale（美国国立卫生研究院卒中量表），预测大血管闭塞最为有效的工具之一。
关于后循环大血管（椎动脉、基底动脉）AIS患者，《指南》给出的推荐强度是Ⅱ级推荐和B级证据。临床上，中、重度的基底动脉闭塞患者即使接受了最佳药物治疗，其死亡或失能的概率也要高达80%以上。尽管没有强有力的证据支持，鉴于其对前循环大血管AIS患者的较大益处，以及后循环大血管闭塞疾病本身的极高危险性、可选择的治疗方式有限等多因素，许多临床医生还是会对患者进行血管内治疗，但仍然需要进一步循证医学支持其效果优于最佳药物治疗。
三、2项最新基底动脉闭塞中国研究带来曙光
-年发表的2项基底动脉闭塞相关RCT研究（BEST研究和BASICS研究）均未显示血管内治疗+标准药物治疗显著优于标准药物治疗，90天mRS评分、90天病死率上均无明显差异。然而，今年10月，《新英格兰医学杂志》发表了2项来自中国的基底动脉闭塞血管内治疗研究，分别由中国科学医院胡伟教授团队（ATTENTION研究：TrialofEndovascularTreatmentofAcuteBasilar-ArteryOcclusion）和医院吉训明教授团队（BAOCHE研究：TrialofThrombectomy6to24HoursafterStrokeDuetoBasilar-ArteryOcclusion）发起。
这2项研究均显示：急性基底动脉闭塞患者24小时内接受血管内治疗，患者的90天良好功能率显著高于最佳药物治疗。这一结果为基底动脉闭塞血管内治疗提供了新的循证医学证据。[NEnglJMed.;(15):-]
2项研究中的治疗方案如下：最佳药物治疗（bestmedicalmanagement,BMM）包括静脉溶栓药、抗血小板药物、抗凝药，或者这些药物的联合；血管内治疗（endovasculartreatment,EVT）包括支架取栓、血栓抽吸、球囊血管成形术、支架置放、动脉内溶栓（使用阿替普酶或尿激酶），或者这些治疗方式的联合。
（一）ATTENTION研究
从年2月至年1月，来自中国36家医院的例患者被纳入研究，在症状发生后12小时内就诊的患者以2：1比例随机入组，EVT组例（31%静脉溶栓）、BMM组例（34%静脉溶栓）。所有患者基线NIHSS≥10分。主要结局：90天良好功能率（mRS评分0-3），EVT组显著优于对照组（46%vs23%，aRR2.06，95%Cl1.46-2.91，P＜0.），见图1A。安全性：EVT组和对照组有症状的颅内出血率分别为5%和0；90天死亡率内分别为37%和55%（aRR0.66；95%Cl0.52-0.82）；EVT组中有14%的患者发生了手术并发症，包括1例动脉穿孔导致的死亡。
（二）BAOCHE研究
从年8月至年6月，共计例患者被纳入研究，在症状发生后6-24小时就诊的患者以1:1比例随机入组，EVT组例（14%静脉溶栓）、BMM组例（21%静脉溶栓）。所有患者基线NIHSS≥6分。主要结局：90天良好功能率（mRS评分0-3），EVT组优于BMM组（46%vs24%，aRR1.81，95%Cl1.26–2.60，P＜0.），见图1B。安全性：EVT组和对照组的有症状颅内出血率分别为6%和1%；90天内死亡率分别为31%和42%（aRR0.75；95%Cl0.54–1.04）；2组的医学并发症发生率相似。EVT组中有11%的患者发生了手术并发症。
注：改良Rankin量表评分。评分范围为0～6分，0分表示无症状，1分表示无临床上显著的失能，2分表示轻度失能（患者能够在无协助的情况下处理自己的事情，但不能进行之前的所有活动），3分表示中度失能（患者需要一些帮助，但能够无辅助地行走），4分表示中等重度失能（患者不能在无协助的情况下满足自己的身体护理需求，也不能无辅助地行走），5分表示重度失能（患者需要持续护理和照看），6分表示死亡。
四、药物vs手术：选择仍需慎重
这2项研究率先为血管内治疗在基底动脉闭塞中的疗效增加了有利的循证医学证据，但同时也需要考虑以下局限性：
治疗时间窗：ATTENTION研究是症状出现后12小时内；BAOCHE研究是症状出现后6–24小时内，因此治疗时间窗以外的患者并不适用；
NIHSS评分：ATTENTION研究纳入的患者基线NIHSS评分≥10分；BAOCHE研究的基线NIHSS评分≥6分，但绝大多数为≥10分，因此这2项研究结果并不适用于轻度卒中患者（NIHSS评分＜10）；
纳入研究人群：2项研究仅纳入中国患者，而中国患者的颅内大动脉粥样硬化率较高，因此这2项研究结果并不适用于西方患者；
静脉溶栓比例：2项研究手术组和药物组接受静脉溶栓治疗的比例都不高，仅1/3的患者接受该治疗，由于我国绝大多数患者需提前支付静脉溶栓费用，这一因素也影响了治疗比例和治疗结果，导致对照组的结局较差。因此，存在一种假设——手术组的疗效优于药物组，是否存在药物组治疗不完善的因素存在，在将来的随机对照研究中是否可以规避这一因素。
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