神外医生基本常识脑肿胀TheNe

Figure1:在神经外科初期（-），颞肌下减压术是处理肿瘤和缓解颅内高压的简单而有效的做法。在缺乏明显的定位体征时，颞肌下减压可以暂时缓解引起生命危险的颅内高压，待明显的定位征出现，再用更好的神经外科技术对肿瘤进行更为彻底的切除。在这张图片中，库欣展示了这名脑胶质瘤病人的尸检标本，肿瘤引致脑肿胀并使大脑由缺损处疝出（插图）（承蒙耶鲁大学的库欣脑肿瘤档案室提供）。

原发性脑水肿可分为渗透性、脑积水性、血管源性、细胞毒性、和静水压性。脑肿胀也可以包含在这些分类中并归入已知或未知的病因。

细胞毒性水肿是由于能量依赖离子通道失效后导致的一种细胞内水肿，随着钠离子涌入细胞内，导致水分子的细胞内移。细胞的能量产生装置是线粒体。缺血病人的线粒体损伤将导致能量衰竭。

血脑屏障在这种类型的水肿中是完整的，所以影像上没有强化，而血脑屏障的损伤是血管源性脑水肿的重要机制。血浆渗透压降低导致渗透性脑水肿，这在抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）中非常常见。高压梗阻性脑积水是脑积水性脑水肿出现脑室周边外渗的原因。肿块突然减压可能导致静水压性脑水肿，这是由于细胞周边低蛋白液体积聚引起的。

脑肿胀是由多种机制参与的过程，神经外科医生必须迅速判断并找出原因。脑缺血是脑肿胀的一个重要原因，首先会出现细胞毒性脑水肿。当大脑血流低于10ml/g/min时，线粒体功能发生障碍。进而出现离子交换通道失活，引起细胞毒性脑水肿。随着脑缺血的进展，血脑屏障破坏，产生血管源性水肿，导致血清细胞外渗入细胞间隙。

在几乎所有的脑损伤，一定程度的脑肿胀可导致颅内压升高。肿胀发生于挫伤与出血部位。理论上，这种肿胀是由血管损伤、血管源性脑水肿、缺血性脑水肿与细胞毒性脑水肿综合引起的。

脑挫伤的中心部位有较高的渗透压，渗透压增高也可以引起脑水肿。急性硬膜下血肿可以引起一侧脑叶的弥漫性脑肿胀，巨大的硬膜外血肿同样可以发生类似的情况。甚至一个很小的头部外伤也可以引起弥漫性脑肿胀，这种情况小儿特别多见。目前对这种恶性脑肿胀知之甚少，而且当前的治疗手段对这种脑肿胀起效甚微。

术中恶性脑肿胀

术中急性恶性脑肿胀是外科医生工作中碰到的最为可怕事件之一。弥漫或者局部的脑肿胀可以是原发，也可以是继发。处理原则是以患者的生命安全为第一，在此原则下，手术的结局因人而异，有非常明显的差异。术前做好预防脑肿胀的计划较术中发生时的应急处理更为重要。术前诊断为血肿、肿瘤或囊肿时，必须考虑到占位去除后颅内压突然下降后引起的问题。

术中恶性脑肿胀的最常见原因包括以下几个：

动脉瘤术中出血：处理方法在于显微解剖的过程。更为详细的内容参见相关章节《动脉瘤术中破裂出血》

AVM切除术中发生“正常灌注压突破”：我不相信这个情况真实存在。在AVM术中发生脑膨出绝大部分是由于隐匿性血肿和早期误损伤引流静脉或者在电凝病灶血管时改变了AVM的血流动力学。当这种情况发生时，必须马上在术区寻找隐匿性血肿和控制血压（控制性低压：低于正常收缩压的20-30%）。如果没发现原因，建议立即停止手术，10天后再进行二期手术，到时大脑已经不再肿胀，可以放心安全地全切除病变。

外伤性硬膜下血肿减压过程中的恶性脑膨出：这种情况常常是由于脑血管自动调节功能失调引起的。此时可以切除无功能区（如颞叶），骨瓣去除，迅速缝合头皮。术中超声或者术后立即复查头颅CT排除对侧是否有增大的硬膜外或硬膜下血肿。

静脉回流障碍（静脉窦血栓形成）可以引起充血性脑肿胀。此时必须立即重建或复通静脉窦，应该注意患者的头位和腹压，以确保静脉回流。

其他不常见的脑肿胀原因包括癫痫发作、高血压、麻醉不当、通气不足和气道高压。这些病因通常与麻醉相关。此时外科医生不应过度强行牵拉大脑，而是应该跟麻醉医生探讨潜在的问题。

脑室旁肿瘤和血管性疾病手术过程中出现脑室内出血而引致急性脑积水可产生颅内压的爆发性升高。此时应立即控制出血点，寻找血液进入脑室的通道，迅速清除脑室积血打开脑脊液循环通路。

过长的手术操作时间常伴随出现大量失血，可引致凝血功能障碍和脑肿胀。在这种情况下，应该立即中止本次手术并计划二次手术。

外科医生在处理脑肿胀时，应尽可能找出原因，同时，可以采取一些措施减轻暴涨的颅内压和脑损伤。抬高床头以及输注异丙酚（Propofol）/得普利麻（Diprivan）有助于减轻急性脑肿胀。本文作者个人在某些情况下取得非常成功的经验是，在后颅窝手术中，使用异丙酚可很好地缓解原发性脑肿胀。

在进行控制性低血压时应格外小心，因为它可能导致脑缺血。监测呼气末二氧化碳分压可以保证气管插管的通畅性。本人手术的患者中，不止一个因未及时发现靠近前牙处的气管插管弯折，导致颅内压急剧升高，气管插管恢复通畅颅内压立即下降。

降低颅内压的一般措施将有助于逆转颅内压的急剧升高，包括1g/kg甘露醇快速静注，脑室穿刺外引流以及过度通气。

尽管经过细致的寻找仍然不能发现急性脑肿胀的原因时，必须考虑到术中癫痫的可能。此时可以用输注冰盐水和静脉注射地西泮。术中超声有利于寻找和定位深部皮层下的血肿，对于束缚和嵌顿引流静脉的硬脑膜进行松解也有利于缓解脑肿胀。

放置脑室外引流对不明原因的脑肿胀有非常大的好处，同时也可以作为诊断性穿刺。当所有措施均无效，脑肿胀的原因仍不清楚时，此时应该扩大骨窗行去骨瓣减压术。扩大皮瓣，敞开硬脑膜，去除骨瓣。这些措施为手术团队争取到复查头颅CT的时间。在影像学指导下，患者需要再次打开手术切口进行下一步的手术。

在某些情况下，为了挽救生命，最后的尝试是扩大切除部分或全部不可控制的肿胀坏死脑组织，这种切除也需要注意功能区的部位。

PearlsandPitfalls小结

任何术中脑张力突然升高均应引起高度重视，必须在产生大面积脑损伤之前仔细寻找潜在的原因。

要依据患者的原发疾病寻找术中脑肿胀的潜在原因，一般首先要排除深部的血肿，可能的原因还包括麻醉因素和与脑室手术相关的并发症。

原著作者:AaronCohen编译者：黄传平，中国人民解放军第医院，神经外科，大病区主任，主任医师，博士。多个专业杂志编委，获得广东省医学科研基金2项，广州军区科技进步奖2项，副主编专著2部，发表核心期刊论文20余篇。审校：王剑新，中医院，神经外科，博士后、主任医师、《中华神经医学杂志》特约审稿专家、以第一作者已发表中英文文章近30篇，主编专著《全科医学》1部（脊柱脊髓疾病部分），任副主编，在编专著1部（人民卫生出版社待出版）。

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