当前位置： 体位性脑缺血 > 脑缺血表现 > 心脑肾保护医院规范培训的
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年01月11日晚间，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授结束了对贵州省遵义市道真县的高血压诊疗培训后，医院。匆忙进餐后，在院长助理、医务科长的陪同医院心内科进行教学查房。
此次查房中，余振球通过对两名患者的诊治，向我们介绍了高血压患者病史采集的技巧、诊断与治疗的流程。同时了解贵州省高血压诊疗中心第九批短期进修学习班学员守全红回到单位后的工作情况。
一、控制血压，保护心脑肾（一）病例介绍男性患者，63岁，因“头昏8年，胸闷1年，加重4小时”入院。守全红医生汇报病例如下：
1、病史现病史：患者8年前无明显诱因出现头昏，当时血压+/？mmHg。之前无发热、咽痛，白昼尿4-5次，夜尿0-2次。头昏主要呈闷沉不清爽感，未治疗。后未监测血压。
4年前偶测血压/90mmHg，予“硝苯地平缓释片1片每天一次”降压治疗，测血压90-/60-90mmHg。2年前自行换药为“替米沙坦片20mg每天一次”，测血压90-+/60-80+mmHg，病程中头昏反复发作。
1年前患者无明显诱因出现胸闷，活动耐量下降，可耐受一般日常活动。于“医院”行冠状动脉造影术结果示:前降支近端狭窄60％，远端狭窄70％(未见报告单)。术后规律口服“阿司匹林0.1g一天一次、阿托伐他汀钙片20mg每晚一次”治疗。病程中多次发作胸闷不适，性质同前。
8月前就诊“医院”行冠脉CT诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，并长期规律口服“替米沙坦片20mg一天一次，阿司匹林0.1g一天一次、硫酸氢氯吡格雷片75mg一天一次、阿托伐他汀钙片20mg每晚一次、琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg一天一次”治疗,未规律监测血压变化。
4小时前无明显诱因再次出现胸闷，心前区呈紧迫、闷胀感，感程度逐渐加重，服用“硝酸甘油片”后症状未见明显缓解，未测血压。
现白昼尿4-5次，夜尿0-2次。
既往史、个人史：患者高中测血压未被告知血压升高，18岁入伍体检时未被告知血压升高，20岁入职体检未被告知血压升高，至55岁前间断体检未被告知血压升高。36年前患“肺结核、胸膜炎”。30年前行“阑尾切除术”，具体不详。10年“慢性胃炎”。
30+年吸烟史，20支/天，已戒烟3+年。饮酒30+年，半斤/天，戒酒3+年。有打鼾史，无睡眠呼吸暂停。平素口味一般。
2、查体脉搏63次/分，血压/78mmHg，体重65Kg，体重指数22kg/cm2。心率63次/分，律齐，心浊音界不大，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音。双下肢无水肿。
3、辅助检查血常规：未见明显异常。
尿常规：尿蛋白阴性，尿隐血1+。
血生化：ALT29U/L，AST25U/L。CREA82umol/L，UAumol/L。空腹血糖4.72mmol/L。K3.97mmol/L。TG0.68mmol/L，TC2.90mmol/L，HDL-C0.76mmol/L，LDL-C2.00mmol/L。
肌酸激酶-MB同工酶10U/，肌钙蛋白I定量0.30ngml，肌红蛋白定量55ng/ml。
心电图如下：
心脏彩超示：心脏结构，功能及血流未见明显异常（LAS28mm,IVSD8mm,LVD40mm,LVPWD8mm,LVS29mm,RVD21mm,RAS35mm,EF53%,FS27%）。
颈部超声示：1.左球部内侧壁内膜增厚并粥样斑块形成。2.左锁骨下动脉粥样斑块形成。
双肾及双肾血管超声示：未见明显异常。
双肾、输尿管彩超示：右肾囊性占位（考虑钙乳性肾囊肿可能性大）。
腹部彩超示：胆囊内隆起样病变（考虑胆囊内胆固醇沉积可能）。
胸片：左上肺纤维化灶。
四肢血压：左上肢/78mmHg，右上肢/82mmHg，左下肢/88mmHg，右下肢/84mmHg。
立位血压：1分钟/80mmHg，3分钟/86mmHg，5分钟/83mmHg。
4、初步诊断1）高血压原因：原发性可能性大
2）冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
心功能Ⅱ级
5、治疗方案1）控制血压：替米沙坦片。
2）抗血小板聚集、调脂稳斑：阿司匹林，硫酸氢氯吡格雷片，阿托伐他汀钙片。
3）控制心率，减轻心机耗氧量：琥珀酸美托洛尔缓释片。
4）改善心脏微循环：参芎葡萄糖注射液。
5）扩冠、改善心肌缺血：注射用单硝酸异山梨酯。
6）抑酸护胃：枸橼酸莫沙必利胶囊、铝碳酸镁咀嚼片、法莫替丁氯化钠注射液。
（二）教授查房余振球详细核实病史，患者18岁入伍体检至42岁前每年体检均未被告知血压升高。43岁测血压/80mmHg，49岁测血压/80+mmHg。51岁出现头昏测血压/90mmHg，未予重视及服药治疗。其后至4年前均未测血压，4年前偶测血压为/90mmHg。所以患者高血压病史有12年。
核实患者发病情况、治疗经过及相关辅助检查，同意守全红医生“原发性高血压”的诊断。
患者1年前出现活动时胸闷，活动耐量下降，可耐受一般日常活动。患者入院3天仍未完善24小时动态心电图、动态血压检查，建议管床医生尽快完善检查。余振球指出，在临床中要针对患者不同病情按照先后缓急合理安排必要检查。
此次入院，患者胸闷时间较前延长，服用“硝酸甘油”不能缓解，入院后查心肌标志物未见明显异常，心电图无心肌梗死表现，诊断“冠心病不稳定型心绞痛”，建议严格按冠心病治疗规范进行，β受体阻滞剂足剂量使用，使心率控制在55-60次/分，目前心率63次/分。
患者诉偶有后半夜憋醒。余振球讲解，前半夜憋醒考虑冠状动脉痉挛，后半夜憋醒考虑与血管功能不好、动脉硬化相关，所以更要尽快完善动态心电图及动态血压。
患者CREA82umol/L，尿常规示：尿蛋白阴性，尿隐血1+。尿潜血大于尿蛋白，考虑原发性肾脏疾病，尽快完善24小时尿蛋白定量。
通过查看这位患者，余振球表扬守全红对患者认真负责、病历书写规范、诊疗思路清晰、诊疗过程规范。对于核实病例出现的误差，患者竟表示是自己未完全告知守全红医生，余振球当场“批评”患者，不能“欺负”年轻医生。并向现场学员讲解：
1、高血压病史从初中、高中开始询问，了解患者的基础血压及血压变化的时间节点，有利于了解高血压的原因、发展经过。
2、该患者夜间憋醒表现为后半夜，考虑与冠状动脉粥样硬化有关，使用β受体阻滞剂效果较好。如果是前半夜胸闷，考虑冠状动脉痉挛，则不能用β受体阻滞剂。
余振球表扬患者主动戒烟而不是有症状后才被迫戒烟，这种意识很好，并告诉患者规范治疗有利于生活质量的提高和远期预后的改善。
守全红问余振球教授：患者发现血压升高后规律服用降压药物治疗，且服药期间血压控制在+/70+mmHg，冠心病是怎么发生的？
余振球教授讲解到：对于个体来说，这不好解释，可用群体解释该现象。如有个人，可能有2个人这种现象的患者。
此外，应该先完善24小时动态心电图，若有症状时患者心电图无明显变化，就不支持冠心病心绞痛诊断。
二、不重视血压，损害心脑肾（一）病例介绍患者男性，50岁男性，因“发现血压升高3年，头昏5天”入院。守全红医生汇报病例如下：
1、病史现病史：患者3年前体检测血压+/90+mmHg，之前无发热、咽痛，当时无头昏、头痛、多饮、口干等不适。白昼尿2-3次，夜尿0次，无泡沫尿。后自测血压达-/70-90mmHg，未重视，未诊治，之后未规律监测血压。
2年前体检测血压+/90mmHg，未治疗，监测血压-+/70-90+mmg。今年体检测血压/90mHg，未诉特殊不适，仍未诊治。
5天前无明显诱因出现头昏伴有肢体乏力，走路有＂踏棉花”感，表现为头顶部阵发性闷沉不适、不清爽感，与体位、活动无关，无头痛、心悸等不适，无饮水呛咳、肢体偏瘫及意识障碍，当时未测血压。就诊我院门诊测血压/90mmHg。
病程中无胸闷、夜间阵发性呼吸困难等不适。白昼尿2-3次，夜尿0-1次。
既往史、个人史：初中、高中、入职体检至47岁以前体检均未被告知血压升高。
10+年吸烟史，2包/天，戒烟20年，饮酒30年，半斤/天，未戒酒。有打鼾史，无睡眠呼吸暂停，平素口味重。
2、查体脉搏88次/分，血压/88mmHg。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。颜面部、双下肢无水肿。
3、辅助检查尿常规：尿蛋白弱阳性，尿隐血阴性。
尿微量蛋：21.6mg/L。
血生化：ALT39U/L，AST28U/L，CREA85umol/L，UAumol/L。K4.16mmol/L。肌酸激酶-MB同工酶6.00U/。空腹血糖GLU8.11mmol/L，TG0.4.63mmol/L，TC5.89mmol/L，HDL-C0.96mmol/L，LDL-C4.00mmol/L。HCY：12.8uml/L。
心电图如下：
心脏彩超示：左室舒张功能减低，收缩功能正常范围。
颈部超声示：未见明显异常。
双肾及双肾血管超声示：未见明显异常。
肾上腺超声示：未见明显异常。
腹部彩超示：未见明显异常。
胸片：胸部未见异常。
颅脑MRI：1.基底节区腔隙性脑梗死；深部脑白质缺血灶；脑萎缩征象；双侧筛窦、上颌窦炎；2.轻度脑动脉硬化征象。
四肢血压：左上肢/80mmHg，右上肢/88mmHg，左下肢/89mmHg，右下肢/82mmHg。
立位血压：1分钟/82mmHg，3分钟/86mmHg，5分钟/86mmHg。
4、初步诊断1）高血压原因：原发性可能性大
2）脑梗死急性期
5、治疗方案1)控制血压:盐酸贝那普利。
2)抗血小板聚集、调脂稳斑:阿司匹林、阿托伐他汀钙片。
3)改善血液循环:血塞通注射液。
4)改善头痛:盐酸氟桂利嗪胶囊。
5)抗眩晕:盐酸倍他司汀片。
（二）教授查房余振球详细核实病史：患者初中至15年前测血压波动在+/70mmHg，之后未测血压。年至年测血压均为/80mmHg，年测血压/90mHg。血压变化有7年时间，均未引起重视。
根据患者病史及发病经过，结合患者辅助检查结果，考虑为“原发性高血压”。
脑血管疾病：患者诉入院5天前出现头昏，伴有肢体乏力，走路有＂踏棉花”感，表现为头顶部阵发性闷沉不适、不清爽感。结合患者颅脑颅脑MRI示：基底节区腔隙性脑梗死，深部脑白质缺血灶。
高血压肾脏损害：患者尿常规示：尿蛋白弱阳性，尿隐血阴性。尿微量蛋：21.6mg/L。
糖尿病：患者入院查空腹血糖8.11mmol/L，住院期间监测末梢血糖：餐前7-9mmol/L，餐后2小时血糖9-11mmol/L。
目前该患者主要表现为舒张压高，故使用坎地沙坦降舒张压效果好，还能起到保护肾脏的作用。患者有脑血管疾病，强调CCB类药物的应用，故建议调整方案为CCB联合ARB类药物剂控制血压。
第一位患者高血压病史12年，但积极治疗，并戒烟、运动等健康生活方式的改善，他的心脑肾损害并不严重；而第二位患者，血压变化7年，高血压3年，因未重视及时治疗，心脑肾靶器官损害已明显出现。因此，在高血压的防治中，血压控制达标是关键，不能因为无症状就忽视血压的控制。
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