高血压背后的元凶,可能是内分泌问题

高血压被很多人认为是原发性疾病，病因不明，需长期甚至终身服药控制血压，其实这是误解，有一小部分高血压是继发于其他疾病而引起的，这其中的主要继发性因素就包括了内分泌的原因。所以我们临床上遇见高血压病人，特别是经抗高血压治疗效果不佳者，一定要多想几个为什么，别简单地诊断为高血压就完事了，一定莫忘了查查内分泌的原因，也许你多了项检查，可能患者受用终身。下面笔者就参考文献，给大家聊一聊哪些内分泌因素可能导致高血压病。

作者：医院内分泌科主任医师陈泉峰

一内分泌高血压筛查的意义

内分泌系统激素的改变都会导致继发性高血压，如糖皮质激素，盐皮质激素，生长激素，儿茶酚胺类激素的异常分泌或作用导致机体血流动力学改变而使血压升高。因此在高血压人群中需要明确有无这些内分泌原因所致的继发性高血压。

同样的高血压水平，内分泌高血压的危害要大于原发性高血压。早期识别继发性高血压，许多是可治可逆的；原发性高血压往往需要终身服药，但继发性高血压，如果能解除了导致高血压的继发性因素，那么高血压就会自然而愈，晚期由于长期血管张力增加管壁增厚，高血压不完全可逆；继发性高血压需要特异的药物或手段治疗，所以高血压筛查内分泌因素对指导治疗有重要意义。

二高血压的常见内分泌病因素

1肾上腺依赖因素

主要由各种肾上腺疾病引起，包括肾上腺结节样增生或腺瘤、嗜铬细胞瘤等等肾上腺疾病。肾上腺源性高血压已成为目前继发性高血压最重要的病因之一。

（1）嗜铬细胞瘤和副神经节瘤

临床表现：可能无症状、症状轻微或危及生命，经典的三联症状包括头痛、大汗和心悸，个别病人合并体位性低血压。通常发生在几分钟到1小时内，频率可从每天几次到每月几次，可自发，也可因其他各种原因引发。约35%的患者出现阵发性高血压，有些患者甚至可能演变为高血压危象，导致心脑血管急症如心肌梗死、中风或心力衰竭。

筛查人群：有阵发性头痛、出汗、心悸三联征、阵发性或难治性高血压、肾上腺意外瘤或者相关病史及家族史的人。

实验室测定血浆和尿的游离儿茶酚胺（CA）及其代谢产物如VMA是传统诊断嗜铬细胞瘤的重要方法。血浆游离MNs和尿分馏的甲氧肾上腺素的诊断敏感性优于CA的测定。当MNs高于正常值3倍时会怀疑本病，MNs包括甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN），进入循环的MNs为游离形式，主要来源于嗜铬细胞瘤/嗜铬细胞瘤肿瘤细胞。24小时尿CA仍是目前定性诊断的主要生化检查手段,结果阴性而临床高度可疑者建议重复多次和/或高血压发作时留尿测定，阴性不排除诊断。血浆游离MNs，适于高危人群的筛查和监测。阴性者几乎能有效排除嗜铬细胞瘤，假阴性率仅1.4％，无症状的小肿瘤或仅分泌多巴胺者，可假阴性。

对嗜铬细胞瘤的定位诊断除了传统的CT和MRI等影像学诊断，还可以用MIBG和奥曲肽显像等对形态学和功能进行定位。

（2）原发性醛固酮增多症（PA）

原醛症指肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠、排钾、血容量增多、肾素-血管紧张素系统活性受抑。临床主要表现为高血压伴低血钾，高血压可能轻度或重度，但很少恶性。

原醛症主要分为5型，即醛固酮瘤、特发性醛固酮增多症、原发性肾上腺皮质增生、家族性醛固酮增多症、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌、异位醛固酮分泌瘤或癌。研究发现，醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素。与原发性高血压患者相比，原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重。因此，早期诊断、早期治疗就显得至关重要。

需要筛查的高危人群有患难治性高血压、高血压伴低血钾的患者以及原醛患者的一级亲属。

筛查的主要手段为（1）测定醛固酮肾素比值(ARR)。目前应用的诊断切点为25ng/dl∶ng/(ml·h)，但也存在假阳性的情况，所以筛查结果为阳性的病人需要进行确诊试验。常用的确诊试验主要有钠负荷（口服，静脉）试验、氟氢可的松抑制试验以及卡托普利试验。（2）血钾检测：约20%PA患者出现低钾血症，故血钾检测缺乏敏感性，仅作为筛查试验。但当出现低钾血症时，尤其是非利尿剂引起的，则血钾是怀疑PA的宝贵线索。测出了低钾血症或者化学发光法醛固酮肾素比值（ARR）超过20(pg/ml)/(uIU/ml)。

（3）继发性醛固酮增多症

临床上肾血管性高血压，是指由于各种原因引起的肾动脉或其主要分支闭塞，造成肾血流量减少或肾缺血所致的高血压。该病是由于肾动脉狭窄或闭塞，导致肾脏缺血或灌注不足，引起肾脏内血压下降，便刺激肾脏球旁细胞分泌出大量的肾素，造成血管紧张素II生成增多引起血压升高及醛固酮分泌增多，当然这种继发的醛固酮分泌增多同样造成人体内钠水潴留，是导致血压升高的因素之一。

该病的临床表现主要有：患者血压持续升高，尤其是舒张压增高明显，同时还可出现头晕、头痛、胸闷、心悸、恶心、呕吐及视力减退等症状。此外，该病还能导致恶性高血压、心功能损害、循环阻塞如肺水肿，最终造成肾功能的不可逆损伤。

需要筛查的高危人群包括一般的肾血管性高血压、动脉粥样硬化、大动脉炎和纤维肌性不良，特别是年龄都小于30岁，有进行性加重、顽固、恶性高血压，以及在ACEI或ARB类治疗后肾功能会恶化者。

筛查的主要手段为测定血浆肾素和醛固酮的浓度及影像学检查，如血管造影、CTA等。

（4）脱氧皮质酮激发的肿瘤

脱氧皮质酮激发的肿瘤非常罕见，肿瘤体积大，恶性程度高，少数肿瘤呈良性。这些肾上腺肿瘤除了分泌DOC外，还能分泌雄激素和雌激素，可能导致女性的男性化或男性的女性化。

该病的临床表现是：迅速、显著的血压升高、低钾血症、醛固酮和肾素的低水平。尿四氢脱氧皮质酮和血浆DOC水平的升高、CT扫描显示巨大肾上腺肿瘤有助于证实诊断。该类患者的醛固酮分泌通常被抑制。

（5）原发性皮质醇抵抗

原发性皮质醇抵抗是一种罕见的家族性综合征，从而使皮质醇分泌增加，血浆皮质醇浓度升高，发病机制可能是糖皮质激素受体和皮质醇受体复合物缺陷所致。但无库欣综合征的依据。

该病的临床表现为高血压、低钾性碱中毒、雄激素浓度升高，当患者出现高血压、自发性低钾血症、醛固酮和肾素低水平则应考虑该病的可能，尤其是儿童患者。

筛查试验包括：检测血浆皮质醇、DOC、11-脱氧皮质醇、雄烯二酮、睾酮和脱氢雄二醇硫酸盐（DHEA-S）水平高于其各自参考范围上限；还包括24小时尿皮质醇排出量高于参考范围上限；血清ACTH未被抑制。确诊试验则为基因突变位点的检测。

（6）表观盐皮质激素过多综合征

先天性表观盐皮质激素过多症。这是一种常染色体隐性遗传性疾病，又称为先天性11β-羟类固醇脱氢酶缺陷，是由于11β-羟化类固醇脱氢酶2（11β-HSD2）缺陷导致皮质醇大量蓄积，激活盐皮质类固醇激素受体，从而导致水钠储溜，引起严重低肾素型高血压。

该病的临床表现为高血压、低钾血症、多尿和多饮，以及生长发育不良。常伴有出生低体重、发育迟缓，多见于儿童和青年人，实验室检查为低醛固酮、低肾素，基因检测可明确诊断。

获得性表观盐皮质激素过多症。甘草的有效成分甘草皂苷可抑制11β-羟类固醇脱氢酶的活性，该酶受抑制后，未转化的皮质醇可激活肾脏的盐皮质激素受体，导致过多的盐皮质激素产生，导致钠水潴留、肾性失钾，所以甘草摄入过多，可导致高血压和低钾血症。

筛查对象：长期或过量服用甘草及其制品的人群，通过仔细询问病史，不难排除此类原因。

筛查的主要手段为测24小时尿液皮质醇/氢化可的松，该比值高于10倍时，即提示盐皮质激素分泌明显过量。

2肾上腺和脑垂体双重因素

（1）先天性肾上腺增生（CAH）

先天性肾上腺皮质增生症（CAH）是较常见的常染色体隐性遗传病，由于皮质激素合成过程中所需酶的先天缺陷所致。皮质醇合成不足使血中浓度降低，由于负反馈作用刺激垂体分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）增多，导致肾上腺皮质增生并分泌过多的皮质醇前身物质如DOC（脱氧皮质酮）等，从而导致高血压和低钾血症。诊断年龄在青春期以后的非经典型男性病例通常表现为痤疮或不育。但大多数是在家系筛查中诊断的，没有任何症状。

（2）库欣综合征

垂体瘤或下丘脑-垂体功能紊乱导致的ACTH分泌过多，刺激双侧肾上腺皮质增生，分泌过量的糖皮质激素（主要是皮质醇），产生相应的临床症状，是库欣综合征最常见的原因，约占60%～70%，又称为库欣病。约3/4以上的库欣综合征患者会出现高血压。

该病主要表现为满月脸、多血质、向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮、高血压和骨质疏松等。血压一般为轻至中度升高，病程长者，血压升高严重程度也增加。长期高血压还可引起心、肾、视网膜的病变，严重者可出现心力衰竭和脑血管意外。

筛查对象：本症可发生于任何年龄，好发于20～50岁，女性为男性的5倍。儿童患者腺癌较多，年龄较大的患儿则以增生多见。患者若有满月面、向心性肥胖、水牛背、皮肤紫纹、多血质、皮肤薄等典型临床表现，基本确诊本病。

诊断库欣综合征的首要条件是高皮质醇血症的实验室检查结果，此外还需进一步影像学检查蝶鞍区磁共振或CT扫描对垂体大小及是否有腺瘤颇有帮助。磁共振对于垂体病变的诊断优于CT，推荐对所有ACTH依赖性库欣综合征患者进行垂体增强磁共振或垂体动态增强磁共振检查。

3脑垂体因素

垂体生长激素瘤即肢端肥大症：是腺垂体分泌生长激素（GH）过多所致的体型和内脏器官异常肥大，并伴有相应生理功能异常的内分泌与代谢性疾病。

临床表现：生长激素过多主要引起骨骼、软组织和内脏过渡增长，在青春期少年表现为巨人症（gigantism），在成年人则表现为肢端肥大症，可出现颅骨增厚、头颅及面容宽大、颧骨高、下颌突出、牙齿稀疏和咬合不良、手脚粗大、驼背、皮肤粗糙、毛发增多、色素沉着、鼻唇和舌肥大、声带肥厚和音调低粗等表现。另外伴有头痛、多汗、视野缺损等症状。这类患者中约30%合并高血压，而且随着病程的延长，高血压发病率也会随之增加。

根据上述典型的临床表现，诊断不难。可进一步实验室及影像学检查：蝶鞍区磁共振或CT扫描、生长激素水平检测、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、奥曲肽和二乙烯三胺五醋酸盐（DTPA）结合In闪烁成像可帮助确诊。

4Liddle综合征（肾集合管病变）

Liddle综合征，亦称假性醛固酮增多症，罕见。本病呈常染色体显性遗传，本病的病变部位在集合管，对钠重吸收增加，排钾泌氢增多，属全身性遗传性钠转运异常性疾病。该病的临床表现为高血压、低血钾、代谢性碱中毒，症状像原发性醛固酮增多症，但其血浆醛固酮水平很低，且盐皮质激素受体拮抗药螺内酯对其无效。低钾血症患者出现低醛固酮和肾素水平，则应考虑Liddle综合征。

5肾血管性高血压

肾血管性高血压，是指由于各种原因引起的肾动脉或其主要分支闭塞，造成肾血流量减少或肾缺血所致的高血压。

该病是由于肾动脉狭窄或闭塞，导致肾脏缺血或灌注不足，引起肾脏内血压下降，便刺激肾脏球旁细胞分泌出大量的肾素，造成血管紧张素II生成增多和醛固酮分泌增多。其中，血管紧张素II可使全身血管收缩，引起血压升高；而醛固酮分泌增多造成人体内的钠水潴留，这也是引起血压升高的原因。

该病的临床表现主要是：患者血压持续升高，尤其是舒张压增高明显，同时还可出现头晕、头痛、胸闷、心悸、恶心、呕吐及视力减退等症状。此外，该病还能导致恶性高血压、心功能损害、循环阻塞如肺水肿，最终造成肾功能的不可逆损伤。

6甲状腺及甲状旁腺疾病

（1）甲亢：由于甲状腺本身病变引起的甲状腺激素增多，其病因包括：弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）。当过量的甲状腺激素与外周组织的甲状腺激素受体相互作用时，导致机体对儿茶酚胺的敏感性增加、代谢活性增强。

甲状腺毒症患者通常有心动过速、心输出量高、心搏量增加、外周血管阻力降低、收缩压升高等。临床上以体重降低、不耐热、肌肉无力和多汗症等表现为主。

根据临床表现筛查所有怀疑甲亢的高血压患者。确诊试验包括：游离甲状腺激素和促甲状腺激素水平的检测。

（2）甲减：甲减是由于甲状腺激素合成分泌或生物效应不足，导致甲状腺功能减退。甲减的临床表现主要取决于甲状腺激素缺乏的程度，患者可能出现昏昏欲睡、反应迟缓、言语迟钝、耐冷、便秘和心动过缓。这些患者通常皮肤干燥、头发易脆、舌苔厚、颜面部和眼睑水肿等。甲减患者的脉搏缓慢、心输出量减少、舒张期血压明显升高，甚至可能发生感染或呼吸困难。

根据临床表现筛查所有怀疑甲减的高血压患者。确诊试验包括：游离甲状腺激素和促甲状腺激素水平的检测。

（3）原发性甲状旁腺功能亢进的高血钙使血管平滑肌收缩，血管钙化，形成高血压，长期影响造成心内膜及心肌钙化使心功能减退。

高血压伴有不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路结石、血尿、尿路感染、高钙血症或顽固性消化性溃疡等情况时，均应想到此病，并做相应检查以确诊。定性检查包括血清及尿液钙、磷、尿cAMP（环磷酸腺苷）测定及PTH测定钙负荷试验、皮质醇抑制试验等，影像学检查可提示病变部位利于手术探查。

三结束语

任何疾病都需要找到根本的病因才能有好的疗效，高血压也一样，掌握内分泌高血压的相关知识，找到这类常见疾病背后真正的元凶，能减少其所带来的危害，临床上如果遇到下面情况，我们需要排除高血压的内分泌因素：

1.患高血压病时的年龄小于40岁。

2.三种或三种以上降压药联合治疗后，血压仍偏高。

3.阵发性血压升高，常可高达/mmHg。

4.血压高时伴有恶心，呕吐，心慌，出汗，消瘦等全身症状。

5.常出现非药物性低血钾。

6.曾血压控制良好，但近期明显控制不佳。

7.病史、体检及实验室检查提示有引起高血压的原发性疾病者。