手术介绍
颈动脉内膜剥脱术（CEA）是切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，预防由于斑块堵塞血管及脱落引起脑卒中的一种方法，已被证明是防治缺血性脑血管疾病的有效方法。
脑血管疾病位居人类死亡原因的第三位，每年有超过万人死于中风。无论世界不同地区或不同种族，脑血管意外都是死亡和致残的主要原因。我国每年新发完全性脑中风患者万—万人，死亡80万—万人，存活者中约75%致残，5年内复发率高达41%。
近年来，50岁以下的青壮年脑血管病患者有增多的趋势，甚至在30多岁的年轻人中，尤其是城市年轻的白领职员中也时有发现。这可能与生活方式西化，坐多动少，过多摄入高脂肪、高热量食物以及工作压力大，过度紧张有关。资料显示，在脑血管意外中，缺血性脑中风占75%-90%。而导致缺血性脑中风的主要原因之一是由于颈动脉狭窄、闭塞致使脑组织缺血乃至坏死。
手术适应症与禁忌证
1、对于狭窄率60%且%的无症状颈动脉狭窄患者，可考虑进行颈动脉内膜剥脱术。但须结合患者的合并症情况、预期寿命及其它个人因素进行严格的选择；还要全面评估患者的其它可以治疗的中风原因。
2、对于6个月内有过短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉高度狭窄（70%-99%）的患者，建议由围手术期卒中发生率和病死率＜6%的外科医师对其施行颈动脉内膜剥脱术（CEA）。近期发作过TIA或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉中度狭窄（50%-69%）的患者，建议依据患者的具体情况决定是否实施CEA。这些具体情况包括年龄、性别、伴发疾病以及首发症状的严重程度。当狭窄程度＜50%时，则不是CEA的手术指征。
3、当有TIA或脑卒中发作史的患者具有CEA的手术指征时，建议应在2周内对其施行手术，但近期有过患侧急性卒中发作的患者应在卒中病情稳定4周后进行手术干预。
1、难控制的高血压。血压高于24/15kPa（/mmHg）时不宜手术。因为严重持续性高血压，手术后易发生颅内出血、心肌梗塞、脑梗塞等。
2、心肌梗塞后6个月以内者手术死亡率明显增加。心绞痛的发生影响心脏收缩，同样也增加了手术的危险性。
3、慢性肾衰、严重肺功能不全、肝功能不全。
4、特别肥胖、颈强直者，因其体位限制，手术暴露血管困难，易导致局部或全身并发症。
5、严重神经功能不全。
6、恶性肿瘤晚期。
结构解剖
1、颈外静脉
2、颈内静脉、颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、舌下神经、舌下神经袢
手术步骤
1、患者全麻后仰卧位，肩部垫枕，头部后仰并转向对侧45度。
2、消毒范围：内至前正中线，外至肩缝，上至下颌及耳廓，下至乳头平面。消毒3次。
3、铺巾，暴露手术区域。
4、手术刀作胸锁乳突肌前缘斜切口，上端起于下颌角下1cm，下端止于胸锁关节上两横指。
5、丝线结扎颈外静脉两端。
6、剪刀离断颈外静脉。
7、电刀沿胸锁乳突肌前缘向深部分离，打开深筋膜，并向上解剖至颌下腺及腮腺下缘。
8、皮肤牵开器牵开切口两侧。
9、用组织剪继续向深部分离至颈动脉鞘，并剪开颈动脉鞘，显露游离面静脉。
10、丝线结扎面静脉两端。
11、剪刀离断面静脉。
12、缝扎面静脉残端。
13、组织剪小心钝性分离相关血管及神经，利用牵开器将颈内静脉轻轻牵至术野一侧，不影响操作即可。
14、阻断带穿过甲状腺上动脉并绕行一周。
15、阻断带穿过舌下神经，并轻轻拉向一边。
16、阻断带分别穿过颈内动脉、颈外动脉、颈总动脉并绕行一周（此时无阻断）。
17、颈动脉窦部外膜下，1％利多卡因局部浸润注射，阻断窦神经。
18、全身肝素化后，血管阻断钳夹闭颈内动脉及颈总动脉。
19、提起阻断带，同时阻断颈内动脉、颈外动脉、颈总动脉、甲状腺上动脉。
20、用手术刀在颈动脉分叉的前外侧作纵行切口。
21、排除转流管内气体后，先将转流管一端置入颈内动脉。（一般情况下，可测量颈动脉反流压，若低于40mmHg则需用转流管。）
22、逆行性血流排出转流管空气，如逆行血流畅，可确定转流管位于动脉真腔。
23、将转流管的另一端插入颈总动脉，待顺行血流排出，确定转流管在血管真腔内，球囊充气，阻断血流，固定转流管。
24、用剥离子剥离病变部位内膜及斑块。
25、血管剪剪断剥离开的内膜。
26、用肝素盐水冲洗剥离区域，冲洗碎屑。
27、圈镊剥离残留内膜。
28、7－0缝线间断钉缝颈内动脉内膜切缘2－3针，打结在外膜。
29、比较补片与血管切口大小，看补片大小是否合适。
30、双针缝线降落伞法连续3-5针缝合颈内动脉远心端与补片。
31、收紧缝线。
32、依次连续缝合补片两边，过程中修剪补片尾端。
33、两头针小心连续缝合补片与血管壁，缝合到最后才抽出转流管，先抽出远端转流管，利用返流血冲出可疑残留的碎屑，再以血管钳阻断颈内动脉。
34、撤出近端转流管并阻断颈总动脉。依次开放甲状腺上、颈外动脉、颈总动脉。维持颈总-颈外血流10s，再开放颈内动脉，回复自然血流方向。完全缝合补片与血管壁。
35、观察缝合区域是否有渗漏出血，若有，补缝1-2针，直至无渗漏出血。
36、常规行术中多普勒彩超检查，检查颈动脉血流情况，了解有无血凝块、残留内膜或内膜漂移浮起等现象，若有，重新打开切口处理残留物。
37、生理盐水冲洗术区，电刀止血。
38、于切口最低点约2cm处划开皮肤，作引流管切口。
39、引流管沿打开的动脉鞘放置，并固定。
40、逐层关闭伤口，皮下及切口下半部分被切开的颈阔肌用可吸收线缝合。缝合后贴上敷贴。
医学插画by王语菲
参考资料：
《中国颈动脉内膜剥脱术指导规范》.
医学顾问
朱磊，中国老年医学学会脑血管病分会青年委员会委员、医院血管外科主治医师、外科学博士美国加州大学旧金山分校博士后。长期从事颈动脉硬化狭窄外科治疗，擅长颈动脉内膜剥脱及支架植入等技术，近年重点开展颈动脉斑块稳定性研究、微栓子与认知功能相关性等基础研究。
本文系“Surgeek柳叶刀客”原创，欢迎分享，如需转载，请联系我们！
赞赏
长按治疗白癜风最好的地方北京哪家医院治疗白癜风疗效好
转载请注明：http://www.hcstwl.com/nxbx/958.html
当前位置： 体位性脑缺血 > 脑缺血表现 > 图说颈动脉内膜剥脱术
