小儿心脏外科术后肺超声检查对胸片检查数据

医院

近几年来，肺部超声作为一项快速、廉价、无创、无放射性的检查技术在急诊科和ICU病房各种急慢性肺部疾病诊断中突显优势。在成人及儿童胸腔积液、气胸、间质性肺水肿和肺实变中均显示出其准确性。肺部并发症在儿童心外科手术后很常见，而肺部超声使用仍然受限，而胸片检查被大量应用，尽管在某些情况下（比如引流管拔除后）其真正实用性上存在争议。胸片的过度使用会对放射暴露和成本产生影响，尤其是儿童。因此，我们的研究目的是（1）检验小儿心脏手术后肺部超声的可行性（2）比较肺部超声和胸部X线检查结果，评估在术后病程中肺部超声是否可以提供额外的诊断信息。

材料与方法

1.1研究方案：选取了.02月-10月所有在我科接受心外科矫治术或姑息术的儿童和青少年（20岁以下），排除标准包括胸廓畸形及先前存在的肺疾病。获得患儿、家长及律师知情同意，该方案经机构审查委员会及伦理委员会批准。

1.2肺超声检查：肺超声由3名有经验的儿童心脏专家进行检查，检查的时间点：T1为术后12-24小时，T2为术后5-7天，T3为出院时，医院规定，完整的超声检查通常是根据临床原因进行的，因此心脏专家了解病史及病程，但不知晓胸片检查结果。使用的市售超声（中国深圳，MindrayM9）配有线阵探头和相控阵探头。超声检查根据标准方案进行：每单侧胸被胸骨旁线、腋前线、腋后线分为前、侧、后3个检查区域，每个区域再被分为上下两部分，因此，每半胸被分为六个检查区域（前上、前下、侧上、侧下、后上、后下），共12个检查区域。患儿侧卧位行后侧胸肺超声检查，当病人能活动时，后胸及侧胸检查应在站立位进行（避免过量估计胸腔积液和肺不张）。

在肺超声上对每个检查区域评估以下情况：

胸腔积液：从无、少量、中量、大量分别定为0-3分（少量即为积液充满肋膈角但只在一处检查区域可见；中量为1-2处检查区域可见‘大量为超过2处可见）。

肺不张：从无、轻度、中度、重度分别定为0-3分，分级方法同胸腔积液。

B线数量：在每个检查区域评估B线百分比（0-%）

膈肌活动：根据Urvoas标准分为活动正常、减少、缺失和矛盾运动

1.3胸片检查：术后患儿还未活动时或患儿年龄太小不能站立时行床旁仰卧位胸片检查（仅行前-后位），能活动后行直立位和侧胸检查（前-后和侧胸），胸片由2名经验丰富的且对儿童心外科手术熟知的放射科专家读片，他们对患儿的病史及手术并不知晓。

胸片上对以下情况进行评估：

（1）胸腔积液：目前在胸片检查方面缺少对胸腔积液的定量标准，因此我们将它定义为0-4级（0为无积液；1为积液仅局限在肋膈角，未超过膈肌水平；2为积液在膈肌以上但未超过肺门；3为积液超过肺门以上；4为积液遍布整个胸腔）

（2）肺不张：定义为0-3分，分别为无、轻微、中度、重度。

（3）肺间质水肿：根据最新的分类方法分为无、中度、重度。

（4）膈肌异常活动

1.4外科及内科管理

术前麻醉方法、术中体外循环策略及术后ICU医院规范执行。

1.5统计学分析

连续变量用中值和四分位数间距表示，分类变量用数量（百分比）表示，组间差异比较用秩和检验和卡方检验，3个主要区域（前/侧/后胸）的结果获得的一致性结论及通过不同的检查方法（肺超声/胸片）得出的一致性结论用McNemar试验检验。成对卡方检验造成的升级和降级比例差异用Bonferroni矫正。敏感度、特异度及阳性预测率、阴性预测率的计算均将肺超声作为金标准。统计学软件spss17.0进行分析，P值0.05有统计学差异。

结果

为79个患儿中做了共次检查（表1）。中位年龄9.3月（1月到6岁），其中55.7%患儿小于1岁。表2根据不同年龄分组显示了患儿特点。

2.1肺超声检查可行性和图形敏感性

肺超声检查在所有病例中都是可行的，但并非所有的区域都能被检查，22%的病例由于前胸覆盖绷带或纱布无法行前胸超声检查；10%的病例因病情不稳定或抱怨调整体位，后胸超声也不能检查；侧胸超声可行性%。在这3个年龄分组中，超声检查区域没有统计学差异。

在绝大多病人中后胸超声可以检测胸腔积液及肺不张。当患儿存在胸腔积液时，97.9%从后胸检查出，22%从侧胸检查出，只有13.9%从前胸检查出。当存在肺不张时，97.2%从后胸检查出，20.5%从侧胸检查出，13.8%从前胸检查出。在2例检查中，肺不张通过前胸而不是后胸检查出。大部分肺不张从后胸和侧胸均可见。

2.1.1肺超声和胸片结果比较

50%的检查肺超声诊断胸腔积液，其中29%为双侧胸腔积液；72%的检查肺超声诊断肺不张，其中31.9%为双侧肺不张。

表3为胸腔积液、肺不张的患病率及通过术后12-24小时行肺超声检查中B线数量评估肺淤血程度，在3个年龄组中无统计学差异。在新生儿组中，B线的百分比显著高于其他年龄组。

诊断胸腔积液方面，肺超声和胸片检查一致率为76.1%，诊断肺不张方面，二者一致率为64.5%。

胸片诊断单纯性肺不张仅47%的病例被肺超声确认诊断，剩余的病例不是合并胸腔积液，就是被肺超声更改诊断为单纯肺淤血。

2.2肺超声和胸片对疾病严重程度的估计比较

与肺超声相比而言，胸片往往会过高估计肺淤血的严重程度，相反，肺超声会过高估计胸腔积液和肺不张的严重程度。

2.3根据肺超声诊断给病人重新分类

肺超声检查对81例胸片检查诊断进行重新分类，其中包括了40例新诊断（胸片报告阴性而肺超声诊断胸腔积液或肺不张），41例更正诊断。在40例新加诊断病例中，胸腔积液或肺不张的程度均为轻至中度，在41例更改诊断病例中，有29例被完全更改，14例诊断被完善（肺超声诊断既有积液又有肺不张而胸片诊断仅两个诊断中的一个）。

2.4经肺超声检查为肺不张或胸腔积液而胸片上未能诊断的病例

经肺超声检查诊断为胸腔积液或肺不张的病例中，分别有部分病例在胸片中未得到诊断。

2.5膈肌活动异常

经肺超声检查出6例中存在膈肌麻痹，另外4例中存在膈肌移动度减少。膈肌麻痹由X光透视确认诊断，5例由外科行膈肌折叠术。

讨论

目前仍然缺乏儿童心外科术后肺超声的系统性使用方面的研究，因此在儿童这类特殊人群中肺超声的可行性和诊断准确性仍不清楚，本研究表明了儿童心外科术后肺超声的可行性及它的附加诊断价值。同时本研究表明肺超声在不同的检查区域（前胸、侧胸、后胸）对心外术后儿童肺部疾病诊断的差异，特别是后胸区域检查显示出对胸腔积液和肺不张最好的敏感度。然而，在心外科术后常常会有轻度肺不张，可能是因为重力原因造成，并非是临床原因，而前胸出现肺不张可能有更大的临床意义。肺超声的广泛使用不仅减少胸片检查使用，还能帮助临床医师选择最合适的治疗方案。我们相信肺超声不应该被认为是胸片检查的替代检查方法，而应将二者看做补充性的检查手段。理想地话，未来肺超声可能在床旁广泛使用，而胸片更多地解决肺超声检查不出的问题，从而可以大大减少成本及放射暴露。

局限性

(1)缺乏术后肺部疾病诊断检查的金标准，现阶段只有CT扫描才被看做无创的金标准，但因其放射暴露CT的使用受限，尤其是在儿童中。

(2)没有评估肺超声对气胸诊断的准确性。

(3)本研究中肺超声和胸片检查体位不同，扫描区域不同。

结论

本研究表明肺超声在儿童心外科术后肺部疾病中的检查有很大的可行性，较胸片而言存在附加诊断价值，肺超声的广泛使用可能会提高诊断准确率、减少时间、节约成本、减少胸片检查量。而关于临床收益和成本节约方面的研究仍需进一步阐述。

小爱说

肺超声的广泛使用确实可以减少成本、减少患儿的放射暴露，以及床旁超声可以随时随地发现患儿细微的疾病，对于了解病情演变、快速诊断急危重症也有帮助。目前肺超声可以替代部分胸片的诊断功能，但还不能完全替代胸片。

（翻译张玉婷审校童易如）

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