美国高血压指南：初始和特殊人群降压药物的选择
降压药物治疗的一般原则
用于降压治疗的一线药物
尽管我们熟知降压是基础，是硬道理，指南强调“已被证明可以减少临床事件的药物应优先使用。”用于高血压治疗的主要药物包括利尿剂、ACEI、ARB、CCBs。
尽管也可以使用许多其它的降压药物，但这些药物在减少临床不良预后，或安全性和耐受性方面与一线降压药物相比存在一定程度上的差距。特别是，一些荟萃分析表明β受体阻滞剂可能对老年人中风的预防效果较差，在对本指南进行的系统回顾和网络荟萃分析中，β受体阻滞剂对卒中和心血管事件的预防作用明显低于利尿剂。因此，没有足够的证据支持在没有特定的心血管并存病的情况下初始使用β受体阻滞剂治疗高血压。
药物联合降压治疗
对于2级高血压患者（注：≧/90mmHg）应考虑给予2种不同类的药物联合。建议在老年患者初始使用2种药物降压治疗时应仔细监测血压，因为有些病人可能会出现低血压或体位性低血压。
针对同一BP控制系统的两类药物在一起使用时效果较差(例如ACE抑制剂，ARBs)。高质量的随机对照临床试验的数据表明，同时服用ACE抑制剂和ARB，或ACE抑制剂或ARB与肾素抑制剂阿利吉仑联合，增加心血管和肾脏事件发生的风险。这一规则的例外是可以同时使用噻嗪类利尿剂，保钾利尿剂，和/或袢利尿剂。另外，二氢吡啶和非二氢吡啶CCBs也可以联合使用。
指南列举了一些固定剂量的单片复方制剂，并提醒注意在三药组成的单片复方制剂中，有低剂量的噻嗪类利尿剂。
药物选择的综合考虑
指南认为：降压药物的选择，还必需考虑其它特定的因素，如年龄、药物依从性、药物相互作用、整体治疗方案、自付费用和多种疾病共存，都应予以考虑。从社会的角度来看，总成本必须考虑在内。在临床医师判断的影响下的共同决策，应成为抗高血压药物的最终选择。
初始治疗的降压药物选择
美国指南推荐：高血压的初始治疗可以选择噻嗪类利尿剂、CCBs和ACEI或ARB（I类推荐，A级证据，系统评价）。不得不说，这个初始治疗药物的排序具有鲜明的美国特色。
ALLHAT是迄今为止全球最大规模的降压治疗随机双盲对照临床试验，是由美国国立心肺血液研究所（NHLBI）主导、主要在美国、波多黎各、维尔京群岛和加拿大的个中心进行，患者被随机分为利尿剂组，或钙拮抗剂组，或ACEI组，或α阻滞剂组。
就ALLHAT的某些特定的次要终点而言，组间比较具有差异：与氯噻酮组相比，氨氯地平6年心衰的发生率明显增加38％；赖诺普利组6年联合心血管事件、脑卒中和心衰事件发生率明显高于氯噻酮组。该研究结果表明，噻嗪类利尿剂的综合效果最好，而且费用较低，适合作为初始降压治疗的首选药物。美国的噻嗪类利尿剂主要使用氢氯噻嗪和氯噻酮，而吲达帕胺未在美国上市。指南进一步指出：“氯噻酮可作为首选，因为其半衰期长并且临床试验证明能够减少心血管疾病的发生。”“对急性痛风病史的患者慎用，除非患者已采用降尿酸治疗”。
年公布的ALLHAT研究的亚组分析显示，氨氯地平与赖诺普利比较，氨氯地平可使脑卒中危险进一步降低23%(P=0.)。氨氯地平长期治疗的脑卒中发生的危险甚至比利尿剂组还低了7%。对于黑人患者，CCBs预防HF和脑卒中比ACE抑制剂更有效。指南指出：“CCBs已经被证明与利尿剂一样有效，减少了除心力衰竭以外的所有CVD事件，当噻嗪类利尿剂不能耐受时CCBs是一种很好的替代选择”。因此在初始治疗的药物排序中，美国指南将CCBs放在了第二位。
ACEI和ARB的排序耐人寻味（下面的CKD伴蛋白尿患者的降压治疗将谈到此点）。
二线降压药物
袢利尿剂：中度到重度CKD(如GFR30mL/min)患者的降压治疗，选择袢利尿剂。
盐皮质激素受体拮抗剂：原发性醛固酮增多症和难治性高血压的首选药物。
β受体阻滞剂：β受体阻滞剂不推荐作为一线用药。除非患者合并有缺血性心脏病或心衰。比索洛尔，美托洛尔、卡维地洛是首选治疗HFrEF的该类药物。
α受体阻滞剂：是治疗良性前列腺增生的二线药物，合并高血压者可考虑使用。
其它的二线降压药还包括保钾利尿剂、直接肾素抑制剂、中枢α激动剂和其他中枢作用的药物，以及直接扩血管药。
高血压伴不同合并症的降压药物选择
合并稳定性缺血性心脏病患者血压管理
对于心绞痛以及长时间未控制高血压合并SIHD成年患者，推荐联合使用二氢吡啶类CCB和β阻滞剂（I类推荐，B级证据，非随机研究）。既往3年前有过心肌梗死或者心绞痛，不伴有射血分数降低的（HFrEF）患者，考虑使用β阻滞剂和/或CCB控制血压（IIb类推荐，C级证据，专家意见）。
慢性肾脏疾病、糖尿病
指南推荐：“CKD伴蛋白尿(≥mg/d或≥mg/g肌酐)或CKD3期及以上患者，首选ACEI(（IIa类推荐，B级证据，随机研究)，如不耐受推荐ARBs(IIb类推荐，C级证据，专家意见)”。在这里指南引用了非洲裔美国人的肾脏病及高血压研究（AASK）、三项ACEI和CCBs对照治疗高血压合并CKD研究，以及一项ACEI延缓非糖尿病肾病的荟萃分析。对于糖尿病肾病伴有蛋白尿，ACEI或ARBs均可考虑使用(IIa)。这一推荐与荟萃分析所显示的ARB/ACEI治疗糖尿病伴肾病的肾脏获益更多有关。
如果说非糖尿病肾病伴蛋白尿优先选择ACEI，是因为有循证医学证据支撑，那么，ARBs治疗糖尿病肾病患者获益的证据，要多过ACEI，但不知美国的指南为何仍将ACEI和ARBs并列？指南未引用缬沙坦与氨氯地平对照治疗2型糖尿病伴微量白蛋白尿的MARVAL研究，可解释其中部分患者未合并高血压；指南也未引用厄贝沙坦治疗2型糖尿病肾病(IRMA2)研究，可解释不是阳性药物对照研究。但令人感到困惑的是，指南为什么不引用厄贝沙坦治疗高血压合并2型糖尿病肾病研究(IDNT)、RENAAL（ARB氯沙坦减少非胰岛素依赖型糖尿病患者终点）这两项研究呢？
美国指南对ARB类的评价是：“在非CKD人群的临床试验中，ARB类药物被证明是不劣于ACEI”。“由于ARB治疗，CKD患者中可能会出现10%到25%的血清肌酐升高”。
对于CKD不伴蛋白尿的降压治疗，指南推荐常规“一线”药物治疗，而并不强调优先选择RAS抑制剂。这又如何解释呢？对于CKD不伴蛋白尿的患者，这可能与血压控制为先的原则有关；对于合并高血压的一般糖尿病患者，指南也推荐常规的“一线”药物治疗，或许由于噻嗪类利尿剂与ACEI、CCB相比，具有同样的治疗作用（结论来源于ALLHAT和INSIGHT研究中糖尿病亚组）。
卒中二级预防
指南推荐：对既往有高血压治疗史的卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的患者，在事件发生后的几天内，应重新开始降压治疗，以降低复发性中风和其他血管事件的风险（I，A）。既往未接受降压治疗的高血压患者，经历卒中或者TIA后血压≥/90mmHg，卒中发生后几天启动降压能够治疗减少再发卒中的风险和其他血管事件（I类推荐，B级证据，随机研究）。对于既往缺血性脑卒中或者TIA后未经治疗的高血压患者，血压/90mmHg，重新启动降压治疗益处未证实。
指南推荐：“既往发生卒中和TIA的患者,推荐使用利尿剂、ACEI、ARB或者噻嗪类利尿剂联合ACEI（I,A）”。这一建议参考了我国开展的“脑卒中后降压治疗研究(Post–strokeAntihypertensiveTreatmentStudy，PATS)”、国际多中心的“脑卒中后降压治疗预防再发研究（(PROGRESS）”和来自系统评价的结论。
来源：鲁原心论坛
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