『推荐理由』患者为心肌梗死支架术后合并直肠癌患者，服用阿司匹林导致胃肠出血而停用。患者对抗栓要求高，曾经一直服用氯吡格雷，偶有缺血症状发作，以发作性偏瘫为特征。直肠癌检查确诊后，行直肠癌切除术，术前4天停用替格瑞洛，改用低分子肝素桥接。术后48小时后恢复用药，伤口无渗血，引流袋无血性物质，肝功肾功无异常，无其他不适。血栓弹力图结果显示ADP抑制率21.2％，未再脑缺血发作。患者存在高龄、女性、低体重，左主干支架术后、反复脑缺血发作以及合并近期外科开腹手术等特点。术前检测表明氯吡格雷无法有效抑制血小板聚集，尝试处方替格瑞洛方案获得成功，并没有增加手术风险。病史资料（女，82岁，45KG）
就诊时间：年4月
主诉：因“发作性右侧肢体无力伴有大便带血3月”入院。
现病史：入院前无明显诱因开始出现发作性右侧肢体无力，发病时伴言语差，用药后可缓解。间断出现大便频次，带有血迹。
危险因素：高龄，低体重，消瘦，高脂血症
既往史：1年内曾行PCI术治疗，左主干至前降支序贯3枚支架术。
入院检查
体格检查：体温36.2℃，脉搏64次／分，呼吸18次／分，血压/68mmHg。神志清楚，查体不合作，自动体位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率64次／分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：13.9U/L；K+2.86mmol/L，Cr38.5μmol/L，BUN8.6mmol/L；WBC3.68×/L，N58.8%，HGB73g/L；患者11月查，服用氯吡格雷，AA抑制率43.9％，ADP抑制率21.2％。
肠镜检查：直肠癌；结肠多发息肉。
入院心电图：窦性心律，右室内传导延迟，ST-T改变。
颈部CTA：颈部动脉走行迂曲、边缘毛糙，官腔粗细不均，局部管腔狭窄。
头颅CTA：双侧椎动脉及右侧大脑后动脉多发狭窄。
初步诊断
诊断依据：无明显诱因，发作性右侧肢体无力，发病时伴言语不能，持续约20分钟至数小时后缓解，发病频繁。
病症：1、短暂性脑缺血发作；2、脑动脉狭窄；3、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉支架植入术后；4、直肠癌。
危险评估：既往有心梗史，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。
给药情况：1）瑞舒伐他汀10mgpoqd；2）替格瑞洛60mgpobid；3）埃索美拉唑镁肠溶片20mgpoqd。
手术过程
手术时间：年5月
手术过程（一）：麻醉成功后，患者取截石位。常规消毒皮肤，置无菌巾，放置导尿管。取下腹正中切口，长约14cm，逐层切开腹壁各层。
手术过程（二）：入腹探查：腹腔内无腹水，腹膜无转移，肝脏正常，肿瘤位于腹膜返折上方，下缘位于腹膜返折处约8cm×6cm×4cm大小，左前壁为主，绕肠近1周，肿瘤已侵出浆膜，直肠系膜及肠系膜下血管根部可触及明显肿大淋巴结，肿瘤商活动，决定行姑息性Dixon手术。
手术过程（三）：沿乙状结肠系膜两侧向下游离，沿直肠后骶骨前间隙向下游离，远端达肛提肌水平，分别游离两侧方及前壁达相应水平，游离直肠上动脉，沿根部断血管，近心端双重结扎加缝扎，游离乙状结肠系膜，游离直肠系膜，分别距肿瘤上缘约10cm断肠管，下缘约3cm用残端关闭器（凯途）断肠管，切除肿瘤。
手术过程（四）：沿乙状结肠断端行荷包缝合，经肛门插入吻合器，结扎荷包缝合行乙状结肠直肠端端吻合，探查吻合口通畅。
手术过程（五）：清理手术野，彻底止血后，骶前区放置一双腔引流管，重建盆地腹膜，探查无其他异常，彻底止血，清点器械纱布无误，逐层关腹，加缝3针张力缝合，手术完毕。
直肠癌切除术术后及随访
术后用药：瑞舒伐他汀10mgqd，替格瑞洛60mgbid，3天后改90mgbid。
术后随访：4天后复查血常规。随访至今患者无出血，伤口处无渗血，未发生出血及栓塞并发症。
血栓弹力图：AA抑制率10.6％，ADP抑制率72％。
病例总结
该患者存在较多危险因素，高龄、瘦弱，冠心病3年余，10月前行PCI术左主干至前降支放入3枚支架。直肠癌检查确诊后，行直肠癌切除术，术前4天停用替格瑞洛，改用低分子肝素桥接。术后48小时后恢复用药，伤口无渗血，引流袋无血性物质，肝功肾功无异常，无其他不适。患者危险因素多，抗凝要求高伴有凝血异常，对出凝血平衡的要求很高。因椎动脉及脑动脉存在多发固定狭窄，脑缺血发作频繁，症状严重，给予替格瑞洛治疗，迅速控制了脑血管症状发作。因拟行直肠癌切除术，术前停用并以常规低分子肝素桥接治疗。术中肉眼直视下观察，切口创面无异常渗血，与非替格瑞洛应用患者无异，消除了术前的担忧。术后复替格瑞洛应用，并序贯恢复至常规剂量治疗，有效控制了脑缺血发作，引流袋未发现出血增多。目前，替格瑞洛在外科围手术期的应用经验很少。本例患者因为高龄、女性、低体重，左主干支架术后、反复脑缺血发作以及合并近期外科开腹手术为特点。术前检测表明氯吡格雷无法有效抑制血小板聚集，尝试处方替格瑞洛方案获得成功，并没有增加手术风险，也可以说从稳定心脏和脑血管功能的角度有助于外科手术的顺利实施，没有出血风险增加的顾虑，为替格瑞洛的非心血管应用提供了范例。
医师简介
李晓鲁，副主任医师，急诊科副主任，心血管专业博士，硕士生导师。山东省胸痛联盟委员，山东省毒理学会委员，山东省急诊胸痛学组副组长，美国MCG心导管室访问学者，中国心脏重症专家委员会青委，《中华临床医师杂志》（兼）高级编辑，中国经导管瓣膜病介入治疗联盟会员，中华医学会急诊心脑血管病学组委员，国家心医院获国家级介入资质。专业擅长急性心肌梗死的预防、保健、抢救，特别是急诊心脏支架植入手术，以及冠心病、高血压、心律失常和急危重症的诊疗。
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