好文推荐老年高血压的血压控制目标与诊

老年高血压的血压控制目标与诊疗研究进展

Bloodpressurecontroltarget,diagnosisandtreatmentof

elderlyhypertension

解洪荣

(医院神经内科，上海)

摘要：随着社会老龄化的趋势日渐明显，老年高血压的问题也逐渐成为重要的公共卫生课题。老年高血压是诱发老年患者心脑血管疾病最重要的危险因素之一，对健康危害大，且其临床表现、诊断和治疗等均具有特殊性，也给临床防治带来一定挑战。目前老年高血压患者的控制率和达标率均较低，如何对老年高血压患者进行管理，使降压策略达到最优是一个重要的课题。因此必须提高临床医生和患者对老年高血压的，以血压达标为目标，有效控制血压，才能使老年高血压患者的获益最大化。本文结合近年发布的老年高血压指南、专家共识和建议等对老年高血压的诊断标准、临床特点、血压控制目标以及治疗等进行综述。

关键词：老年高血压；诊断标准；临床特点；控制目标；治疗

以下为文章节选

目前，社会老龄化的趋势日益显著。一个国家或地区，年满65岁的老年人口占总人口数7%以上或年满60岁的老年人占总人口数10%以上，即可定义为老年型社会(社会老龄化)。中国第六次全国人口普查数据显示，60岁及以上人口占总人口数13.26%，65岁及以上人口占总人口数8.87%，表明我国已步入老年型社会[1]。老年高血压的问题日益成为重要的公共卫生课题，老年高血压是诱发老年患者心脑血管疾病最重要的危险因素之一，对健康危害大，且其临床表现、诊断和治疗等均具有特殊性，也给临床防治带来一定挑战。针对老年高血压患者包括年龄超过80岁的高龄患者的降压治疗可延长患者寿命，减少脑卒中和心衰的发生，因此根据老年高血压的特点给予积极防治，具有重要意义。

年中国老年学学会老年医学委员会心血管病专家委员会与中国高血压联盟共同邀请有关专家，撰写了《中国老年高血压治疗专家共识》[2]，同年中国医师协会心血管内科医师分会、中国医师协会循证医学专业委员会及中国老年学学会心脑血管病专业委员会又共同起草了《老年高血压诊断与治疗中国专家共识》[3]，并于年以《中国老年高血压治疗专家共识(上)》为题发表，与《中国老年高血压治疗专家共识(下)》分上下两卷出版[4-5]。老年高血压专家共识于年再次更新，即由中国老年学学会心脑血管病专业委员会和中国医师协会循证医学专业委员会联合撰写完成的《老年高血压诊断与治疗中国专家共识(版)》[6]。随后，年中华医学会老年医学分会和中国医师协会高血压专业委员会再次联合发表了《老年高血压特点与临床诊治流程专家建议》[7]。然而，由于循证医学证据缺乏，80岁及以上高龄老年患者的血压管理仍处于相对滞后状态，血压达标率低于80岁以下人群。为进一步加强我国老年高血压的防治工作，促进高龄老年人的血压管理，中国老年医学学会高血压分会结合我国现状以及高龄高血压临床研究结果，进一步制订了《高龄老年人血压管理中国专家共识》[8]。近些年，我国针对老年高血压治疗的专家共识和建议不断更新，可见治疗和管理老年高血压方面还缺乏有效的证据支持，还存在很多困扰。本文参照近年发布的老年高血压指南、专家共识和建议等对老年高血压的诊断标准、临床特点、血压控制目标以及治疗方案等进行综述。

1老年高血压和高龄老年高血压的年龄切点

高血压的标准为血压持续或3次以上非同日坐位收缩压(SBP)≥mmHg(1mmHg＝0.kPa)和/(或)舒张压(DBP)≥90mmHg，若SBP≥mmHg而DBP＜90mmHg，则为单纯收缩期高血压(ISH)。关于老年高血压的年龄切点，年我国采用≥60岁作为老年期的年龄标准，年世界卫生组织全球人口健康报告中建议根据各国的社会经济学背景确定老年人的年龄切点，即发达国家以≥65岁作为老年人的年龄界限，发展中国家为≥60岁。而我国一直沿用年世界卫生组织/国际高血压学会高血压防治指南定义的老年高血压的年龄切点为≥60岁，直至年《老年高血压特点与临床诊治流程专家建议》才把我国老年高血压的年龄切点定义为≥65岁[6]。考虑到年我国65岁及以上人口占总人口数8.87%，年达9.1%，年达9.4%，我国老年人所占人口比例越来越高，65岁的年龄切点具有一定合理性。而针对高龄老年高血压的年龄切点，目前各国指南、共识及专家建议都认为高龄老年高血压的年龄切点是≥80岁，年龄≥80岁的人群中70%～90%患有高血压。

2老年高血压的临床特点

2.1以SBP升高为主

ISH是老年高血压最为常见的类型，60岁以上老年人中有1/3～1/2患有ISH。根据目前的研究结果，ISH可能的发病机制包括：①老年人大动脉管壁发生弥漫性纤维性硬化，引起大动脉管腔增大，管壁增厚，血流速度减慢，管壁顺应性降低，主动脉收缩期接纳心室射血的动能扩张到舒张期释放的势能下降，导致DBP下降；②由于动脉管壁的硬化，脉搏波传导速度增快，折返的脉搏压力波与收缩期压力波相重叠，进一步升高SBP；③随着年龄增大和血压升高，大动脉硬化过程进一步加快；④老年人易出现脑小动脉硬化，导致血管舒张功能差，为保持脑血流量稳定，就要有较高的平均动脉压(MAP)[9]。而老年人的主动脉硬化，导致血管弹性和顺应性降低，DBP随年龄增加而下降，SBP只有相应升高，才能保持MAP平稳，保证各重要器官如脑、肾等的血流相对稳定，这一点也是老年人易发生ISH的最主要的病理生理原因。与DBP相比，SBP与心、脑及肾等靶器官损害的关系更为密切，是心血管事件的重要独立预测因素，因此老年患者降压治疗更应强调SBP达标。

2.2脉压增大

脉压是反映动脉弹性功能的指标，而脉压增大是老年高血压的重要特点之一，脉压＞40mmHg即视为脉压增大，老年人的脉压可达50～mmHg。老年人脉压增大的主要原因与老年人易发生ISH的机制类似，主要是由于老年人的SBP水平随年龄增长而升高，但DBP水平在60岁后呈下降趋势。脉压增大相对于SBP水平和DBP水平是更重要的心血管事件预测因子和危险因素，与全因死亡和心脑血管事件等呈显著正相关。

2.3血压波动大

相比中青年人群，老年人血压波动幅度大，更易受情绪、季节、温度、体位、进餐和药物等的影响，也更易发生清晨高血压、体位性低血压和餐后低血压。随着年龄的增长，老年人更易出现压力感受器功能不良，动脉壁僵硬度增加，血管顺应性降低，对儿茶酚胺的心血管敏感性下降等问题，上述原因导致老年人血压波动幅度大，增加了临床降压治疗的难度，其发生心血管不良事件及靶器官损害的危险也显著增加。

2.3.1清晨高血压

清晨高血压是指患者清晨醒后1h内的家庭自测血压或起床后2h的动态血压记录≥/85mmHg或早晨06:00～10:00的诊室血压≥/90mmHg。清晨高血压在40～79岁人群中的发生率为19.4%，80岁及以上人群发生率为21.8%。清晨时机体交感神经活性增加，儿茶酚胺类收血管物质水平升高，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，糖皮质激素分泌增加，上述因素共同导致了清晨发生高血压的风险增加。此外，清晨也是心脑血管事件的高发时间，而血压升高是促发心脑血管事件的重要因素。

2.3.2体位性血压波动

体位性血压波动包括体位性低血压、卧位高血压和体位性高血压现象。体位性低血压是指患者从卧位改变为直立体位的3min内，SBP下降≥20mmHg或DBP下降≥10mmHg，同时伴有低灌注症状如头晕、黑矇、乏力、恶心、视物模糊、苍白和冷汗等，持续时间多为5～10min，有时也长达20min，严重者可发生晕厥、癫痫样发作、跌伤骨折、短暂性脑缺血及心绞痛等。而30%的老年患者SBP在mmHg以上，从卧位改为立位时，血压可明显下降20mmHg甚至更多[10]。卧位高血压是指患者立位血压正常，而卧位血压达到高血压标准[SBP≥mmHg和/(或)DBP≥90mmHg]的现象。而体位性高血压是指患者体位由卧位转为直立后，SBP升高超过20mmHg，也是老年人血压调节能力下降的表现之一。体位性高血压患者的发病年龄更高，其左室肥厚、冠心病及无症状性脑血管病的发生率也更高，可能是由于：①老年人心血管系统发生退行性改变，压力感受器敏感性减退，血管顺应性因动脉硬化而降低，心率反应减弱；②疾病因素：各类致使血容量不足的系统性疾病(脱水或出血等)、糖尿病、自主神经功能障碍疾病及周围神经病变；③药物因素：服用利尿剂、α受体阻断剂、血管扩张剂、硝酸酯类、三环类抗抑郁药物和β受体阻断剂等药物的患者更容易发生体位性高血压。因此，在老年高血压的诊断以及疗效监测过程中，需注意测量坐位和立位血压，确认有无诱发因素，并对基础疾病进行诊治。对伴体位性低血压的老年患者，应根据立位血压制定治疗决策，当患者出现头晕和轻微头痛时，临床医生应防范过度降压治疗。

2.3.3餐后低血压

餐后低血压是指因患者进食而引起低血压及相关症状(如晕厥、衰弱、冠状动脉事件和脑卒中)的现象，主要发生于早餐后，中餐和晚餐后亦可能出现。符合以下三条标准之一者即可诊断为餐后低血压：①餐后2h内SBP比餐前下降20mmHg以上；②餐前SBP≥mmHg，而餐后＜90mmHg；③餐后血压下降未达到上述标准，但餐后出现心脑缺血症状者如心绞痛、乏力、晕厥以及意识障碍等。若患者出现与进食相关的头晕症状，临床应注意是否存在餐后低血压的可能，诊断方法包括：①测定餐前血压和餐后2h内血压(每15min测定1次)；②24h动态血压监测，注意调整餐后血压测量的时间间隔。餐后低血压的发病机制可能包括：①餐后内脏血流量增加，回心血量和心输出量减少；②压力感受器敏感性降低，交感神经代偿功能不全；③餐后具有扩血管作用的血管活性肽分泌增多；④其他病因与诱因：基础病因包括糖尿病、帕金森病、高血压、肾衰竭及多器官功能衰竭等；诱因包括血容量不足、药物因素如新增利尿剂、血管扩张剂、降压药物过量等，以及与进餐有关的危险因素如一次进餐量过多、温度过热、长期卧床患者坐位进餐时间过久等。

2.4血压昼夜节律异常

健康成年人的血压水平表现为昼高夜低，夜间血压水平较日间降低10%～20%(即杓型血压节律)。而老年高血压患者常出现血压昼夜节律异常，表现为夜间血压下降幅度＜10%(非杓型)或＞20%(超杓型)，甚至表现为夜间血压不降反升(反杓型)，这与老年人动脉硬化，血管壁僵硬度增加和血压调节中枢功能减退有关。老年高血压患者非杓型血压节律的发生率高达60%以上，与中青年非杓型血压节律患者相比，老年患者靶器官损害程度与血压的昼夜节律关系更为密切，出现心、脑、肾等靶器官损害的危险性显著增加。

2.5常见白大衣现象

白大衣现象即诊室血压与动态血压监测(ABP)在在差异的情况，在老年人群中更为多见。诊室高血压的诊断标准为未经治疗的老年患者经过多次随访诊室血压≥/90mmHg，但动态血压监测测得的24h平均血压＜/80mmHg或白天平均血压＜/85mmHg或多次家庭血压监测均值＜/85mmHg。诊室高血压发生率约为13%，发病原因和机制可能是由于患者在医疗环境中精神紧张，交感神经活性增强。与中青年患者相比，老年患者诊室高血压更多见，易导致过度降压治疗。因此，对于诊室血压增高者应加强血压监测，鼓励患者家庭自测血压，动态血压监测有助于准确鉴别白大衣现象[11-12]。

2.6并发症多

老年高血压患者常伴发多种其他疾病如冠心病、脑血管病、外周血管病、缺血性肾病、血脂异常及糖尿病、老年痴呆等。若患者血压长期控制不理想，更易发生或加重靶器官损害，显著增加心血管死亡率与全因死亡率。部分老年人的靶器官损害常缺乏明显的临床表现，容易漏诊，应进行综合评估并制定合理的治疗策略。老年患者血管病变较常见，应注意筛查评估，若患者存在≥70%的双侧颈动脉狭窄且伴有严重的颅内动脉狭窄，过度降压治疗可能会增加缺血性脑卒中的风险。

2.7存在易漏诊的高血压类型

2.7.1继发性高血压

老年高血压患者常出现继发性高血压，如肾动脉狭窄、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、甲状腺功能异常等引发的高血压，其中部分是由于动脉粥样硬化病变所致。因老年人常服用多种药物，还应注意由某些药物(如非甾体抗炎药等)引起的高血压。如老年患者血压在短时间内突然升高，原有高血压突然加重或应用多种降压药物治疗后血压仍难以控制，应注意排除继发性高血压的可能。

2.7.2隐匿性高血压

隐匿性高血压是指患者在诊室内血压正常，但动态血压或家中自测血压升高的现象，该类患者心血管疾病和脑卒中的发病率和病死率与持续性高血压患者相近。因此，年和年欧洲高血压学会(ESH)颁发的动态血压监测指南均建议，应采用诊室血压和24h血压平均值用于诊断隐匿性高血压[11-12]。

2.8假性高血压

ESH于年发布的《ESH血压目标声明：老年高血压的治疗》中指出老年和高龄老年高血压诊断不同于非老年人，测量出血压高的老年患者可能只是假性高血压[10]。这是由于肱动脉硬化阻碍了袖带对动脉的压缩，使得袖带测量的血压高于动脉内直接测量的血压，出现血压测量值假性升高。假性高血压标准为袖带法所测血压值高于动脉内所测血压值，差值SBP≥10mmHg或DBP≥15mmHg。假性高血压的发生率为1.7%～50.0%，可能导致过度降压治疗，而过度降压治疗后SBP过低可能增加高龄患者跌倒等不良预后的发生率。高血压患者如出现降压药物治疗无效以及长期或严重高血压而无靶器官损害等情况，应考虑假性高血压的可能，应在常规非推荐部位(如腕部和手指)测量血压以确认。

3老年高血压的血压控制目标

降压治疗目标值是决定降压治疗强度的主要因素之一，目前各国指南对老年高血压的降压目标值无通用标准，尚存在较大争议。已有的指南如欧洲和美国的高血压指南均以/90mmHg作为老年高血压的控制目标。但近年来各国新版指南对老年高血压的血压控制目标都做出了相应修改，但要确定老年人最佳的血压目标值还需要更多研究。版英国国家卫生与优化研究所(NICE)高血压防治指南建议80岁以下的老年高血压患者的降压目标值为诊室血压＜/90mmHg[13]，年日本高血压学会(JSH)发布的日本高血压指南(JSH)对80岁以下的老年高血压患者的控制目标值采用了与英国相同的标准[14]，版欧洲高血压协会/欧洲心脏病学会(ESH/ESC)高血压防治指南建议80岁以下老年及80岁以上身体健康且意识状态良好的高龄老年人的SBP控制目标应调整为～mmHg[15]。年美国相继发表一部建议和两版指南，分别是美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)和美国疾病预防与控制中心(CDC)共同制定的《AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议：高血压控制的有效途径》(以下简称《建议》)[16]，美国预防、检测、评估与治疗高血压联合委员会发布的第八次报告即《年美国成人高血压治疗指南》(以下简称JNC8)[17]以及美国高血压学会/国际高血压协会(ASH/ISH)发布的《社区高血压管理临床实践指南》(以下简称ASH/ISH指南)[18]。美国在一年内针对高血压相继发布了一部建议和两版指南，一定程度上反映了在高血压领域仍存在一定的问题和困惑。《建议》还是沿用过去的指南推荐，老年高血压患者的血压控制目标仍为＜/90mmHg。ASH/ISH指南倾向于对80岁以下的所有成年人使用相同的血压控制目标＜/90mmHg。与此不同，JNC8基于现有随机对照研究证据，放宽了对老年人的血压控制目标值，该指南认为老年人血压降至＜/90mmHg时即可显著减少脑卒中、心力衰竭及冠心病的发生，而血压进一步降低至＜/90mmHg并无更多获益，严重不良事件也未明

显增加，因此可理性地放宽降压目标值。JNC8的建议与我国政策更相符，我国版和版高血压指南以及我国老年高血压治疗的专家共识和专家建议均坚持更为宽松的老年血压控制目标，建议≥65岁的患者SBP应＜mmHg，如患者耐受良好可进一步降低[19]。

各国指南对于80岁以上的高龄老年高血压患者的降压目标值较一致，目前包括中国高血压指南在内的各个国家和地区的指南均把高龄老年高血压的降压目标值设定为＜/90mmHg，ESH/ESC主张80岁以上人群血压应控制在～mmHg以内。但由于现有知识的限制，还无法给出指导65～80岁高血压患者治疗决策的理想血压值的绝对标准，关于65～80岁老年高血压患者的血压控制目标仍无定论，鉴于各国情况不同，我国目前执行的是中国高血压防治指南(年修订版)及我国老年高血压治疗的专家共识和专家建议，启动药物治疗的时机：年龄≥65岁的患者，血压水平≥/90mmHg；年龄≥80岁的患者，血压水平≥/90mmHg；降压治疗目标值：年龄≥65岁的患者，血压应降至/90mmHg以下，如患者耐受良好可进一步降至/90mmHg以下，高血压合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全等的老年患者，降压目标应为＜/90mmHg；年龄≥80岁且不合并其他疾病的高龄患者，血压目标值为＜～/90mmHg，合并心、脑、肾等疾病的高龄老年患者，首先应将血压降低至＜/90mmHg，若患者耐受性良好，可进一步降到＜/90mmHg，高龄患者血压不宜低于/60mmHg，应平稳降压，避免过快降低血压。

对高龄老年高血压的控制程度主要取决于年龄，但降压治疗获益与患者的健康状况关系密切。患者年龄越大，降压治疗过程中应更其健康状况，包括精神状态、生命活力、运动能力、认知功能、营养状况及并存疾病等。年ESH与欧洲老年医学会联盟(EUGMS)联合发表的《ESH/EUGMS发表高龄衰弱老年高血压管理的专家建议》非常重视老年人衰弱程度的评估，认为衰弱程度高的患者对降压治疗的耐受性差，其血压控制应适度宽松[20]。我国《高龄老年人血压管理中国专家共识》中也提到衰弱程度可能影响降压治疗的目标值和获益程度，并建议制定高龄老年高血压患者降压方案前，首先要进行衰弱程度评估，以确定是否适合降压治疗[7]。因此，应加强对高龄老年高血压患者衰弱程度的评估，才能给予患者更为安全有效的治疗目标。但目前国际和国内尚缺少衰弱程度对高龄老年高血压降压方案和预后影响的大规模研究，如何将衰弱评估应用于高龄老年高血压的治疗，也尚无统一的指导意见。

4老年高血压的治疗

一般的降压治疗策略也适用于老年和高龄老年高血压患者。但老年高血压的治疗策略不应仅针对特定的血压水平，还要评估总的心血管风险，进行危险分层，然后根据患者的血压值及危险分层进行不同的处理。临床常用的5类降压药物包括钙拮抗剂(CCB)、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和β受体阻断剂，以及由上述药物组成的复方制剂等各种抗高血压药物都可用于老年高血压的治疗，尚无证据显示不同类别的药物在中青年患者和老年患者间存在疗效差异。选药时要遵循从低剂量开始，优先选择长效制剂，依从联合用药和个体化治疗的原则，具体选择哪类降压药物治疗应根据具体情况综合考虑各种高危因素、靶器官损伤情况、并存疾病情况、合并用药情况以及老年患者的个体特征等，治疗过程中还需密切观察患者有无脑循环低灌注及心肌缺血等相关症状和药物不良反应。治疗老年高血压的理想药物应符合平稳安全有效，不良反应少，服药简单，依从性好等条件，以血压达标为目标，优先选择最佳的个体化治疗药物。充分了解降压药物是合理用药的前提，《高血压合理用药指南》对常用抗高血压药物的特点和分类，不同类型及不同人群高血压的用药原则和使用流程，以及药物治疗的依从性和安全性等问题进行了阐述，为临床规范化用药提供了指导性文件[21]。老年高血压具有其特殊性，针对特殊问题应进行合理处理才能真正实现老年高血压的规范治疗。

5结语

目前，我国老年高血压的控制率和达标率均较低，如何对老年高血压患者进行管理，使降压策略达到最优仍是一个重要课题。老年高血压有其特殊性，其临床特点、诊断、降压治疗的启动时机、目标值及治疗方案均与中青年不同，必须提高临床医生和患者对老年高血压的，以血压达标为目标，有效控制血压，才能使老年高血压患者的获益最大化。

赞赏

长按向我转账

受苹果公司新规定影响，iOS版的赞赏功能被关闭，可通过转账支持。

白癜风如何治
头皮白癜风用什么药

转载请注明：http://www.hcstwl.com/nxmx/1585.html