欧洲高血压指南最新发布仍坚持m

与美国指南相比，欧洲高血压指南把持了良好的连续性，稳中求进，稳中求变。

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爱优医

年6月8日，第28届欧洲高血压与心血管保护会议在“伊比利亚半岛的明珠”——西班牙巴塞罗那盛大召开。9日，本届会议发布了由欧洲高血压学会（ESH）和欧洲心脏病学会（ESC）共同制定的ESC/ESH高血压指南。与其他国际指南相比，ESC/ESH高血压指南对中国高血压指南的编写与修订影响更大，因而得到中国高血压专家学者的重视。

本次ESC/ESH高血压指南发布会，由意大利米兰比可卡大学的GiuseppeMancia教授和英国莱斯特大学的BryanWilliams教授共同担任大会主席。Williams教授简要介绍了新版欧洲高血压指南编写的背景、特点，新指南将于8月25日在线发表，本次ESC/ESH高血压指南发布会主要介绍新版指南的一些重要推荐。

1.高血压的定义

首先，波兰格丹斯克医科大学的KrzysztofNarkiewicz教授报告了“Definitionofhypertension（高血压的定义）”部分的相关内容。

去年发表的美国高血压指南将高血压定义为≥/80mmHg，而版欧洲高血压指南仍推荐根据诊室血压，将血压分为理想血压、正常血压、正常高值和1~3级高血压。另外还给出了根据诊室血压、动态血压和家庭血压对高血压的定义。

总之，关键信息如下：1.全球高血压的发生率持续增长，目前高血压患者已超过10亿，高血压是导致过早死亡的主要促进因素，也是导致心衰、房颤、CKD等的主要危险因素；2.血压分类和高血压的定义不变；3.由于高血压的发生率高且通常无症状，故所有成年人均要筛查高血压，至少5年筛查一次，血压较高者应筛查得更频繁一些。

2.血压测量：诊室血压和诊室外血压

西班牙瓦伦西亚大学的JosepRedon教授报告了“BPmeasurement:officeandout-of-office（血压测量：诊室血压和诊室外血压）”部分。

动态血压监测（ABPM）具有很多优点，可提供更强的预后证据、可测量夜间血压、测量的是真实世界的血压、可记录更多的信息（包括短期的血压波动性）。家庭血压监测（HBPM）可排除诊室的影响，相对容易操作，可对患者进行充分的管理，易于重复，还可评价长期的血压波动性。

HBPM和ABPM的临床适用症包括，在1级高血压和诊室血压显著升高但无HMOD的患者中发现白大衣性高血压，在诊室血压为正常高值和正常但有HMOD（或总体心血管风险高）的个体中发现隐蔽性高血压，另外还可用于发现体位性及餐后低血压，评价夜间血压及杓型状态等。

关于高血压的筛查和诊断，推荐根据患者多次就诊、重复测量的诊室血压诊断高血压（但重度高血压患者，如3级高血压或高危患者除外），或根据ABPM和（或）HBPM等诊室外血压诊断高血压，特别推荐使用后两者鉴别白大衣性高血压和隐蔽性高血压。

3.高血压的总体风险分层

意大利布雷西亚大学的EnricoAgabitiRosei教授报告了“Globalriskstratificationinhypertension（高血压的总体风险分层）”。高血压常合并有心血管危险因素，不同的危险因素会对心血管风险有多种作用，推荐采用SCORE系统评估心血管风险。

影响高血压患者心血管风险的因素很多，有些是在以往指南中提及的危险因素，如性别、年龄、吸烟、总胆固醇升高、糖尿病等；有些危险因素是本次指南新增加的，包括如尿酸、心率（静息状态80次/分）、早发更年期、心理因素和社会经济因素等。靶器官损害（HMOD）则包括动脉僵硬度、心电图或超声检测的左心室肥厚（LVH）、微量白蛋白尿、中/重度慢性肾病（CKD）、踝臂指数0.9，晚期视网膜病变等。已知合并的心脑血管或肾脏疾病包括有脑血管疾病、CAD、心衰、外周动脉疾病、房颤等。评估靶器官损害需要进行的基本检查包括心电图、尿白蛋白肌酐比值、血肌酐及eGFR、眼底检查；更进一步的检查还包括超声心动图、颈动脉超声、腹部超声、PWV、ABI、认知功能评估、脑部的影像学检查等。

SCORE系统的10年心血管风险分类如下：10年SCORE评分≥10%为很高危，包括明确的心血管疾病、有合并症的糖尿病、严重的CKD。10年SCORE评分5%~10%为高危，包括单个危险因素（尤其是胆固醇）显著升高、3级高血压、大多数的其他糖尿病患者、高血压伴LVH、中度CKD；10年SCORE评分1%~5%为中危，2级高血压以及很多中年患者属于这个风险类别。10年SCORE评分1%为低危。

推荐对未因发生心血管疾病、肾病、糖尿病、高血压性LVH或单个危险因素显著升高而处于高危或很高危的高血压患者，使用SCORE系统进行心血管风险评估。

对于中/高危、合并CVD的高血压患者，仅降压并不能降低风险，低/中危的患者存在同样的问题，推荐进行他汀治疗；也推荐高血压患者以低剂量的阿司匹林进行二级预防治疗，但不推荐进行一级预防（如无CVD的患者）。

心血管风险评估当然也面临一些挑战性的问题，比如年龄的影响，评估绝对风险还是相对风险，合并疾病的严重程度和持续时间的影响，何种水平的基线心血管风险能预测治疗获益，应该在治疗过程中进行风险评估。

4.何时开始降压治疗？

西班牙Complutense的LuisM.Ruilope教授报告了“Whentoinitiateantihypertensivetreatment（何时开始降压治疗）”。

对于正常高值血压、1级到3级高血压患者，都要一直强调改善生活方式。正常高值者，合并有心脑血管病，尤其是合并冠心病的很高危患者，可以考虑在改善生活方式的基础上进行药物治疗。1级高血压，合并有心脑血管病、肾脏病或靶器官损害的高危和很高危患者应立即进行药物治疗；未合并心脑血管病、肾脏病和靶器官损害的低危-中危患者如果生活方式调整3-6月后血压不能达标，也应该进行药物治疗。2级和3级高血压患者，无论心血管风险水平如何，都应立即启动药物治疗加生活方式改善，治疗后再对血压进行评估。

老年患者，根据具体情况进行治疗。对于健壮的65岁-80岁的老年患者，当收缩压为~mmHg时，推荐进行药物治疗并同时改善生活方式。对于收缩压mmHg的健壮老年患者（即使是年龄80岁），也推荐进行药物治疗，并同时改善生活方式。对于虚弱的老年患者，只要能够耐受，也应该考虑进行药物治疗。在新版指南中，对高龄老年人的降压治疗不再保守，老年患者启动药物治疗的阈值和治疗目标均降低，重点考虑生物学年龄而非实质年龄，如果患者能耐受治疗，则年龄不是限制因素。

5.降压目标值

意大利米兰比可卡大学的GiuseppeMancia教授报告了“Bloodpressuretreatmentgoals（降压治疗的目标值）”。版指南提到的目标值是/90mmHg以下，老年人的目标是保守的~/90mmHg。新版指南中，有充足的循证医学证据来对此进行改变。

在Lancet于年发表的一项荟萃分析中，收缩压降到mmHg以下，可使心血管风险明显降低，舒张压降到80mmHg以下仍有心血管风险获益。虽然采用较低的目标值可增加降压的获益，但要提出警告的是，血压降得过低会导致严重不良事件和停药的发生率增加。目前达到mmHg以下之目标收缩压的患者不到50%，而在一些重要的高血压亚组中，支持采用较低血压目标的证据并不强，CKD/CAD、老年及糖尿病患者的获益不太明显。

新版推荐所有患者的第一个降压目标均为/90mmHg，包括老年人，推荐等级为IA；如耐受降压治疗，大部分患者可降至/80mmHg，甚至更低；所有高血压患者均可考虑将舒张压降至80mmHg。所有的证据并不适用于同一个降压标准，对于65岁的患者，推荐的收缩压目标是~mmHg，而对≥65岁的患者，推荐的收缩压目标是~mmHg，即随着患者的年龄增加，推荐的目标值有所上升。推荐糖尿病患者的收缩压目标为mmHg或者更低，但前提是患者能耐受，另外要密切监测不良事件。CKD患者的目标血压是~mmHg。脑卒中/TIA后患者的目标血压是~mmHg。新版指南的一个更新是，不能把诊室收缩压降至mmHg，这是个重要推荐。

6.生活方式改变

西班牙巴塞罗那Barna诊所的AntonioCoca教授报告了“Lifestylechanges（生活方式改变）”。健康的生活方式可减少高血压的发生，帮助降压，也可减少心血管事件的发生。

新版指南仍然强调低盐饮食、减少饮酒和戒烟，每天盐的摄入量应5克。上一版指南以克来计算酒精量，实际发现很难计算，故新版指南推荐用单位来计算，1单位相当于ml的红酒或ml的啤酒。应减少含糖饮料的摄入，推荐多食用蔬菜、新鲜的水果、鱼类、坚果等，另外还要控制体重、进行规律的有氧运动等，与以前的指南基本一致。不管对哪种疾病，都强调改善生活方式。对这部分患者，我们也强调生活方式的改善，吃的更健康，规律作息都对降低血压有益。

7.高血压药物治疗流程

英国莱斯特大学的BryanWilliams教授报告了“Drugtreatmentalgorithmforhypertension（高血压药物治疗流程）”。

RCTs研究证明ACEI、ARB、Beta阻滞剂、CCBs和利尿剂（噻嗪类利尿剂和噻嗪样利尿剂如氯噻酮和吲哒帕胺）都可以有效降低血压和减少心脑血管事件，因此应作均应作为高血压治疗的基础用药。

新版指南推荐大部分高血压患者以联合治疗作为初始治疗，首选RAS阻滞剂（ACEI/ARB）与CCB或利尿剂的联合，这是个重大变化。

对于合并某些特殊临床情况的高血压患者，如心绞痛、心肌梗死后、心衰以及控制心率等，可使用β阻滞剂与其他主要药物进行联合治疗。

除了虚弱的老年患者以及低危的1级高血压患者（尤其是收缩压mmHg）以外，推荐使用两种药物联合进行初始治疗，且优选SPC。

总之，对于无并发症的高血压，核心的药物治疗策略是以ACEI/ARB+CCB/利尿剂进行初始二联治疗，如疗效不佳，则采用ACEI/ARB+CCB+利尿剂的三联治疗。对于顽固性高血压，应加用螺内酯，如不耐受，可加用其他利尿剂（如阿米洛利）或较高剂量的其他利尿剂、β阻滞剂或α阻滞剂。

另外，新版指南也对高血压合并CKD、CAD等的药物治疗策略分别做了具体的推荐。

8.基于设备的高血压治疗

希腊雅典的KonstantinosTsioufis教授报告了“Device-basedhypertensiontreatment（基于设备的高血压治疗）”。

欧洲高血压指南推荐使用一些仪器和设备来降低血压，尤其是2/3级高血压，但并不推荐所有患者都采用。基于设备的高血压治疗方法还没得到证实，新版指南并不积极推荐用仪器来降低血压，在有更多的有效性及安全性证据之前，它主要用于临床研究和RCT。通过仪器降压可能对药物治疗不佳的患者有作用。肾脏去神经治疗的短期安全性良好，可降低高危、2/3级高血压患者的血压，减少他们的用药，但都是短期研究，样本量较少，降低血压的可持续性和长期安全性还需要更大规模的研究来证实。总的来说，基于设备的高血压治疗已经有了进展，但并没有更多的证据支持对指南进行修改。

9.特殊人群的高血压治疗

德国埃朗根大学的RolandE.Schmieder教授报告了“Hypertensiontreatmentinspecificconditions（特殊人群的高血压治疗）”。

对于顽固性高血压，版指南的推荐是，在没有禁忌的情况下可考虑使用盐皮质激素受体拮抗剂、阿米洛利和α1阻滞剂多沙唑嗪，而新版指南则推荐在此基础上加用低剂量螺内酯，如对其不耐受，则加用其利尿剂，以依普利酮、阿米洛利、较高剂量的噻嗪类/噻嗪样利尿剂或袢利尿剂，或加用比索洛尔/多沙唑嗪。要考虑顽固性高血压的特点、继发性病因和促进因素。

对于高血压合并糖尿病的患者，开始药物治疗的阈值是诊室血压≥/90mmHg，目标收缩压是≤mmHg，但不应低于mmHg。老年患者（≥65岁）的目标收缩压是~mmHg，舒张压目标是80mmHg，但不要70mmHg。推荐以RAS阻滞剂+CCB或噻嗪类/噻嗪样利尿剂进行初始联合治疗。

对于高血压合并CKD的患者，降低蛋白尿应是减少心血管事件的一个替代终点，不同的文献报道不一致，还需要进一步观察。对于eGFR30的患者，不应再使用噻嗪类利尿药，而要改用袢利尿剂。对于合并糖尿病性或非糖尿病性CKD的患者，收缩压目标为~mmHg，应根据耐受性和对肾功能的影响及电解质情况进行个体化治疗。在降低蛋白尿方面，RAS阻滞剂比其他降压药物更有效，推荐以RAS阻滞剂+CCB或利尿剂进行初始联合治疗。

对于高血压合并心衰的患者，在血压≥/90mmHg时考虑进行药物治疗。对于HFrEF的患者，推荐使用ACEI/ARB+β阻滞剂进行治疗，如有需要，还可使用利尿剂和（或）盐皮质激素受体拮抗剂，如血压未得到控制，可加用二氢吡啶类CCB。

对于高血压合并LVH的患者，推荐使用RAS阻滞剂+CCB或利尿剂进行治疗，收缩压应降至~mmHg。

对于高血压合并CAD的患者，目标收缩压是mmHg，但不能mmHg，目标舒张压是80mmHg以下，但不能70mmHg。推荐使用的药物是β阻滞剂和RAS阻滞剂。对于有症状的心绞痛患者，推荐使用β阻滞剂和（或）CCB。

10.患者随访

瑞士洛桑大学的M.Burnier教授报告了“Patientfollow-up（患者随访）”。

启动药物治疗后，在前2个月内对患者进行至少一次随访非常重要。随访的目的是评估降压效果和可能发生的副作用。应该随访直至血压达标，并在3个月和6个月时对血压达标情况进行再次确认。至少每2年内进行危险因素和靶器官损害评估。

对于正常高值以及白大衣性高血压，即使没有进行治疗，也应该进行定期随访，至少每年随访一次，随访内容包括测量诊室血压和诊室外血压，并进行心血管风险评估。在每年随访时，应强调生活方式改变，这对于此类患者是一种合适的治疗方法。

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