体位性脑缺血

非气管内插管胸外科腔镜手术的麻醉概述


非气管内插管硬膜外、局麻与镇静复合麻醉下胸腔镜手术首先在意大利开展,随后在台湾开展,年国内广州医科大学正式开张非插管胸腔镜手术,医院开展了该技术。

先前小编介绍了非插管胸腔镜手术的进展概述,以下小编根据广医一院董庆龙教授发表的文章和最近的讲课课件整理非气管内插管胸外科(腔镜)手术的麻醉概述。

术前评估

根据患者的病史、体格检查、实验室检查与特殊检查对患者各器官功能进行全面了解与评估。术前评估的重点是手术方式、气道情况、呼吸系统与心血管系统,以确定患者是否耐受手术,以及是否适合选择非插管麻醉。

气道评估

询问患者是否有睡眠打鼾现象。体格检查了解患者体型,颈部外形、牙齿、口腔、喉腔、舌头、张口度、甲颏间距、颈部活动度等情况,评价患者困难气道分级(Mallampati分级)。由于麻醉过程需施行镇静、镇痛治疗,因此对潜在困难气道患者可能诱发或加重呼吸道梗阻现象。

此外,术中出血或术式改变等因素可能造成麻醉方式的变更,需术中侧卧位状态进行气管或支气管内插管,因此插管难度较平卧位时为高。如Mallampati分级≥3级者,建议慎重考虑是否采用此麻醉方式。

呼吸系统

呼吸功能评估应通过呼吸系统疾病症状、体格检查与肺功能检查全面了解呼吸功能,以评价手术效果、手术风险与术后呼吸支持的时间。重点了解呼吸道分泌物情况,对咳嗽、咳痰、咯血等应评估其严重程度。

体格检查中应注意患者的一般情况(有无紫绀、营养不良、杵状指等)、观察呼吸频率与幅度。胸部X线检查对判断气管情况有帮助,还能明确肺大泡、肺实变部位等情况。肺功能检查用于判断呼吸功能受损的程度,为麻醉手术方案的制定提供最可靠的依据。

心血管系统

手术造成一侧气胸后,纵隔摆动和胸膜、肺组织牵拉等因素可引起心率失常,所以术前注意心血管功能评价。综合分析ECG、心彩超等结果,必要时行冠脉造影等检查结果,评估心血管功能。

⑷其他情况评估

询问患者是否服用抗凝药物,术前检查胸背部硬外穿刺部位是否存在感染灶,胸椎棘突间隙是否清晰。检查桡动脉和足背动脉搏动情况,并进行Allens试验。

器械与药物准备

按手术要求与肺部病变特点,根据患者身高、体型和气管横径选定左或右双腔支气管导管的型号,并准备上下型号的导管各一条。其他物品包括单腔气管导管、吸痰管、喉罩、麻醉面罩、喉镜等全麻用品。纤维支气管镜应选择能通过双腔支气管导管内腔的型号。

麻醉期间若不采用机械辅助通气,麻醉机也必须处于备用状态。麻醉监测仪应能监测体温、IBP、CVP、BIS和PetCO2。准备测量IBP、CVP的相关物品,对重症患者应做好除颤仪及其他抢救措施的准备。静脉输注泵应包括TCI泵及普通输注泵。

除准备硬外膜麻醉药物(Lidocain,Ropivacain)、静脉麻醉及镇痛药物外,还应准备心血管活性药物、抗心律失常药,也应准备好血制品及人工胶体液等。

麻醉前用药:

一般情况下抗胆碱药使用与其他手术类型的病人相似。镇静催眠药可使用咪达唑仑。剂量分别为Atropine0.01mg/kg,Midazolam0.04~0.06mg/kg。

麻醉选择

硬膜外麻醉+静脉镇静镇痛复合麻醉,迷走神经局部阻滞麻醉。

胸腔镜胸壁穿刺部位一般位于第4-7肋间隙,麻醉平面约需达到T2~T10,因此硬膜外麻醉的穿刺点早期选择T7-8,现在则选择T8-9。向头端置管3~4cm,给予局麻药试验剂量用2%利多卡因2ml,其后使用0.%罗哌卡因6~10ml。观察麻醉平面无异常者,分两次注入0.5%Ropivacain各3~4ml(即总量为6~8ml)。

静脉镇静镇痛治疗采用TCI模式施行,维持BIS值约55-75之间,根据各种治疗操作、手术部位与进程对镇静或镇痛的需求不同,适度地调整与平衡镇静或镇痛程度。常用的丙泊酚和瑞芬太尼效应室靶浓度分别为0.5~1.5μg/ml和0.5~2.0ng/ml。

迷走神经局部阻滞由手术医师实施,经术野对食道旁迷走神经干(左右两侧解剖略有不同)进行阻滞。迷走神经干旁粘膜下局部注射2%Lidocain2~3ml。

值得一提的是:目前广医一院对于简单的胸部手术患者选择性采用静脉麻醉,进一步降低硬膜外麻醉带来创伤。

麻醉适应症

●无相关麻醉禁忌症

●心肺功能良好

●年龄18-65岁(相对)

●气道分泌少

●手术创伤小、步骤简单、时间短

麻醉禁忌症

●过度肥胖

●心肺功能差

●呼吸道感染,气道分泌多

●手术方式复杂,时间较长

麻醉监测

硬膜外麻醉穿刺前必须建立ECG、NIBP和SpO2的监测。完成穿刺后建立BIS监测。对无动脉穿刺置管禁忌症患者,建议均进行动脉穿刺置管以利于麻醉中持续监测IBP,并可间歇抽取动脉血样行血气分析。

结合患者病情、计划施行的术式、手术者对该手术难易程度的判断、术后治疗措施等因素进行综合分析,考虑是否施行中心静脉穿刺置管术并麻醉中进行持续CVP监测。

使用面罩或喉罩者呼吸监测可包括:FiO2、TV、MV、RR和PetCO2。间歇行动脉血气分析。血样常见抽取检测时点为分别开胸前、开胸后30、60min……,以及关胸后30min,重点







































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