关于车村镇中心卫生院农合扣款复议
1.关于川芎、葛根治疗缺血性脑血管病如脑梗塞、短暂性脑缺血发的临床证据及合理性：
葛根素药理作用：葛根素系从豆科植物野葛或甘葛藤中提出的一种黄酮苷，为血管扩张药，有扩张冠状动脉和脑血管、降低心肌耗氧量、改善微循环和抗血小板聚集作用。执行标准为《中国药典》年版二部。
川芎嗪药理作用：本品具有抗血小板聚集，并对已聚集血小板有解聚作用，此外本品尚有扩张小动脉、改善微循环和增加脑血流量，从而产生抗血栓和溶血栓的作用。执行标准为《中国药典》年版第二增补本。
胞磷胆碱钠药理作用：胞磷胆碱为核苷衍生物，可增加脑干网状结构、尤其是与意识密切相关的上行网状结构激动系统功能；增强椎体系统的机能，改善运动麻痹；改善大脑循环，通过减少大脑血流阻力，增加大脑血流而促进大脑物质代谢，对促进大脑功能恢复和促进苏醒等具有一定作用。执行标准为《中国药典》年版二部。
（I）、《神经病学》第9版教材，页指出：对于脑梗塞治疗中特异治疗第7项，其他药物治疗中指出：中药制剂：临床上长应用丹参、川芎嗪、三七和葛根素等，以通过活血化瘀改善脑梗死症状。
（II）、《中国急性缺血性脑卒中诊治指南版》指出：
1.关于神经保护剂应用于缺血性脑卒中：胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，几项随机双盲安慰剂对照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行评价，单个试验都显示差异无统计学意义，但Meta分析（4个试验共例患者）提示：脑卒中后24小时内口服胞二磷胆碱的患者3个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组，安全性与安慰剂组相似。推荐意见：神经保护剂的疗效和安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。
2.关于中医中药应用于缺血性脑卒中：中成药物在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年。一项系统评价共纳入项临床试验，涉及21钟中成药物共项临床试验（80例患者）的Meta分析显示其能改善神经功能缺损，值得进一步开展高质量研究予以证实。推荐意见：中成药治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实。建议根据医院决定是否选用中成药物治疗。
（III）、《实用中医药杂志》中-07-31一篇《川芎嗪注射液治疗缺血性脑血管病例观察》中指出川芎嗪注射液可抗血小板聚集，并对已聚集血小板有解聚作用，并有扩张小动脉、改善微循环和增加脑血流量、抗血栓形成和溶解血栓作用，治疗缺血性脑血管病疗效显著。
（IV）、《内蒙古中医药》中-12-29一篇《丹参川芎嗪在缺血性心脑血管病方面应用》中得到结论：在缺血性心脑血管病方面应用丹参川芎嗪进行治疗，可取得显著应用效果，能有效改善患者临床症状和血液流变学指标。
综上所述，中成药物在缺血性脑血管病治疗中，具有循证医学相关证据，并不存在非必须用药之说。结合上述指南及临床病例分析，中成药物及胞二磷胆碱应用存在合理性，对病人症状缓解及临床预后，效果显著。静脉液体输注不能因病人可以口服而被取代，作为临床医生，一名经过5-8年正规医学院校培养的医生，具有选择给药途径及给药方式的能力，例如退热药物应用，肌肉注射氨基比林30-40分钟可退热，而口服布洛芬混悬液，则需60-90分钟退热。同样缺血性脑血管病，早期活血药物静脉应用，更有助于临床症状缓解，早期血管开通，增加脑血流量，抗血小板聚集，对于阻止疾病进一步进展，也有一定辅助作用。医院缺血性脑血管病发病年龄，多是50-65岁中老年人，一般疾病较为复杂，合并症多，口服药物依从性差，多存在慢性胃炎等疾病，阿司匹林、他汀类、氯吡格雷、降压药物、降糖药物等必须口服药物较多，本就不健康的消化系统会因为口服药物，更加增加肝肾负担，精简口服药物尤为重要。对于是否存在加重心脏负担之说，我们临床医生根据病人是否存在心功能不全，是否存在潜在心功能不全而进行全面观察评估，来选择液体输注量及输注种类。对于存在缺血性脑血管病病人，常见症状为头晕、头痛，伴恶心、呕吐，纳差，食欲欠佳，一个成年人，24小时生理需要量至少为ml，对于一天ml-ml静脉给药来说，并没有不利于患者恢复，相比之下，盐水或者糖水输注，有助于适当补充电解质和能量，促进患者早期恢复。
年8月《嵩县标准化临床路径指南乡镇版》49页中对于短暂性脑缺血发作治疗，73页中对于脑梗塞治疗，长期医嘱中指出，活血化瘀类应用：复方丹参针或灯盏花素针或葛根素针等静滴治疗。对于临床路径，是经过临床医生及相关权威专家反复商榷而制定，如果活血中成药物无效，岂不与路径制定相互矛盾，基层医生是按照保险公司制定的政策治病还是根据相关指南、路径、专家共识治疗疾病。如若是此，请保险公司各位领导出示完整治疗各种疾病指南、符合基层特点药物、病人治疗周期，住院时间，符合收治住院病人条件等。
2.关于是否比对各种评分标准收治住院病人合理性分析：TIA的ABCD2评分
TIA的临床特征
得分
年龄（A）
﹥60岁
1
血压（B）
收缩压﹥mmHg或舒张压﹥90mmHg
1
临床症状（C）
单侧无力
2
不办无力的言语障碍
1
持续时间（D）
﹥60分钟
2
10-59分钟
1
糖尿病（D）
有
1
CRUB-65评分表
临床指标
分值
意识障碍
1
血尿素氮﹥7mmol/L（19mg/L）
1
呼吸频率≥30次/分
1
收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg
1
年龄≥65岁
1
对于CRUB-65评分表分析，主要从意识障碍、尿素氮升高、呼吸频率加快、低血压休克、高龄几方面评分。CRUB-65评分由美国胸科协会于年提出该评分，该评分目前广泛应用于欧洲。0-1分，仅需院外治疗；2分患者需短期住院或密切观察下院外治疗。≥3分患者则评估为重症肺炎，需住院或进入ICU治疗。
针对此评分表，医院，从如下方面分析：1.患者出现上述任何一项（年龄大于65岁除外），均为乡镇卫生院不能救治情况，意识障碍、肾损害、低血压休克等，均为转诊条件，故此评医院；2.关于肺部感染收治条件，多次反复因降低住院标准而全部拒付，标准是什么？
关于扣款通知中，ABCD2评分标准在第九版《神经病学》中可以找到，执行起来较为容易。有以下情况之一者，建议住院治疗：1.ABCD2评分大于2；2.ABCD2评分0-2，但门诊不能在2天内完成TIA系统检查；3.ABCD2评分0-2，但DWI已显示对应小片状缺血灶或责任大血管率狭窄大于50%。我院患者从文青评分为6分，符合如下建议住院标准第一项。而对于NIHSS评分，来源于年，Thmoss等为了急性脑卒中的治疗研究，设计的一个15个项目的神经功能检查量表，评分内容繁琐而复杂。我们并没有给予病人NIHSS评分，扣款项目中指出从文青、郭现实评分为轻度，请问在没有见到病人及相关神经系统检查情况下，这个评分结果怎么得出？此评分标准适医院，对于基层医生，是否适合，有待考虑。
对于医生收治病人，是否存在降低住院标准，是临床医生评估？还是保险公司人员评估？是根据不结合基层医疗特点的各种评分标准评估？还是根据患者痛苦程度评估？评分标准多如牛毛，哪些标准适合基层医疗，有待专家共识。
我们收治临床病人，在并不知情的情况下，突然出现一个评分标准，我们就降低收治住院病人标准了。请保险公司各位领导将各项疾病评分标准注明列出，请核实是否符合基层医疗条件，我们可以根据要求，收治病人。我们如若按照罗列的标准，是否会加重医患矛盾。例如我们病人，中年女性，以“间断咳嗽2月余，加重伴发热、喘息3天”为主诉入院，患者咳嗽病史较长，反复口服药物治疗，效果欠佳，并出现发热、喘息不适，按照评分标准，该患者不具备住院条件，但患者病史较长，门诊治疗效果欠佳，该部分病人将何去何从，医院就诊，医院“健康守门人”义务，明明住院规律静脉给药、雾化吸入、临床观察、生活习惯指导可以解除痛苦，再医院治疗？
3.关于部分药物“能口服，不能静脉给药”可笑性、不合理性分析：
很可笑言论，能口服，不能静脉给药。曾收治大叶性肺炎中年女性，合并糖尿病，氨溴索应用非常必要，止咳化痰，因不能静脉输注，增加病人住院时间，增加病人负担。大叶性肺炎，肺实变，炎性渗出明显，口服药物可能存在“首关消除”，经过肝肾代谢、真正吸收入血的药物少之又少，口服30mg和静脉给予30mg输注作用，显然不能相提并论。而对于维生素C、维生素B6静脉输注，很可笑，上月扣款中因为患者能口服而不能静脉给药，拒付相关费用。我们多将此组液体应用于恶心、呕吐、纳差病人，具有补液、抗氧化应激、止吐等作用，几十年的临床经验及用药习惯，被一句“能口服，不能静脉给药”而颠覆。
曾照搬说明书，因单硝酸异山梨酯在说明书中未列出可以用于治疗高血压脑病而拒付。因基药有限，对于收治的高血压脑病患者，临床经验观察，硝酸甘油降压作用过于迅速，太快速降压容易出现一过性脑供血不足，医院没有硝普钠的情况下，应用单硝酸异山梨酯泵入控制血压，使得血压缓慢下降，效果很好。我们曾收治病人，女性，44岁，因头痛、头晕半月余至我院就诊，查头颅CT提示：脑干梗塞，收住院治疗。保险公司领导曾因降低住院标准拒付，影像学指征高度提示脑干梗塞，患者未出现中枢性面瘫等相关证据，给予收住院治疗。患者若不予以治疗，不系统治疗，可能进一步表现出口角歪斜、声音嘶哑、言语不清等。临床治疗疾病，具体问题具体分析，具体情况不同，不能照搬，硬搬、生套，而当具体问题具体分析。
总之，结合基层卫生医疗特点，基层药物特点，对于脑梗塞治疗，可以应用神经节苷脂、丁苯酞软胶囊、优瑞乐林、长春西汀等治疗，但均不属于基药，而对于经济能力一般的病人来说，我们应当怎么治疗？内科医生，药物是手中之利剑，没有可用之药，如何病除。
陈子怡
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