高血压的现状诊断和治疗

高血压的现状和诊断、治疗流行病学

年，全球共有11亿人患有高血压，中国已成高危国家。据英国著名医学杂志《柳叶刀》发表文章指出，高血压发病率增高的原因是人口增长以及人口老年化。

世界卫生组织的专家在个国家和地区对大约万18岁以上的成年人进行了血压测量。该项目包括了个专门的调研任务。《柳叶刀》发表的论文显示，该血压项目记录了从年至年的血压数据，是迄今该领域规模最大、也是数据最完整的实地调研项目。

数据显示的最核心结论是，在过去40年里，富裕国家高血压患者的数量急剧下降，而在贫困国家，这一数字却在增长。

欧洲范围内，年的英国是高血压患者比例最低的国家。全球范围里，韩国、美国和加拿大患该病的人口比例最低。调查估计，全球成年人当中高血压患者的50%生活在亚洲，而其中的两个高血压大国是中国（2.26亿）和印度（2亿）。

伦敦帝国学院公共卫生学系的埃扎提教授（MajidEzzati）说，"年前后，高血压的病因主要是富裕程度的提升，而现在更多的是同贫穷相关。"他说虽然还无法解释在贫困国家高血压发病率高的原因，但基本可以认定，富裕国家的健康环境更好，人们消费的水果、蔬菜和营养补充品更多。

一、中国高血压管理现状

高血压是全球重要死因之一，年全球约万人死亡可归因于高血压。在中国也有50%的心血管疾病、慢性肾病、糖尿病患者死于高血压。

高血压的知晓率、控制率、治疗率在近几十年有明显改善，这来源中国的巨大努力，但是高血压患病率仍为28%，呈升高趋势。

高血压知晓率、服药率、控制率明显改善

年，《JAMA》子刊发布中国高血压队列研究，揭示了中国高血压负担和基本情况触目惊心：

参与调查的,名居民中，高血压患病率为32.5%(男性33.7%，女性31.9%)；

高血压患病率随年龄的增加而增加。

中国高血压发病以轻中度高血压为主，/90~/99mmHg血压者占整体人群的20.1%，高血压前期(/80~/89mmHg)比例最高为39.5%，1级高血压(/90~/99mmHg)比例最高为20.1%；2级高血压(≥/90mmHg)比例为11.0%。

降压达标而无法辨识比例为1.2%，中国高血压发病以收缩压高压为主，独立舒张压高压在整体人群中患病率仅2.0%。

经诊断的高血压患者中，仅46.4%的患者进行药物治疗，既往有心血管疾病患者，血压达标率也仅13.0%。

二、欧美国家高血压管理现状

欧洲：

不同国家10余年高血压患者治疗及治疗控制率现状：

·德国治疗率为42%，控制率可达72%；

·英国治疗率为33%，控制率可达63%；

·意大利治疗率为57.5%和37.0%。

年ACC大会上公布的EUROASPIREIV调查结果显示，欧洲心血管高危高血压患者总体降压达标率为42.8%，降脂达标率32.7%，降糖达标率58.5%。

美国：

1-年，美国高血压患者血压达标率显著提升，1-年高血压患者整体达标率达53.8%。

综上，欧美国家高血压治疗率均在55%-90%，中国经诊断患者高血压治疗率仅46.4%。

治疗达标率也是整体达标率的重要影响因素，欧美国家治疗达标率35%-75%，中国尚不足30%。

近数10年中国高血压的，血压治疗率和治疗控制率已有所提高，但远远不如欧美，还需努力！

三、中、西血压管理差异及原因

原因一、中国有特殊膳食及营养因素

1.高盐摄入

高盐摄入会导致中风的发生和全因死亡的发生及心血管事件的发生，指南推荐盐摄入量为≤6g。

一项纳入名的患者前瞻性研究显示：

钠摄入每增加mmol/24h（6g/day)，冠心病死亡、心血管死亡及全因死亡风险分别上升56%、36%及22%。

随着人们对高盐摄入危害的认识，近10年中国居民平均盐摄入量略有下降，但依旧高达10g以上。

2.低叶酸和高同型高半胱氨酸（Hcy）

中国叶酸缺乏率为20－60％，美国仅为0.06%。而高血压+高Hcy增加脑卒中的风险数倍。

为此，中国开展了高血压人群低叶酸及高Hcy的检出，以及高盐摄入量的筛查。针对性地补充叶酸和限盐，干预治疗应当作为高血压防治卒中的重大国策。

原因二、治疗依从性差、合理联合药物使用不足

高血压药物治疗依从性(CPTA)是指原发性高血压患者对医嘱坚持执行的程度，

治疗依从性是高血压管理过程中非常重要的问题，中国人群降压药物依从性水平较差，50%患者一年内停用降压药物。

单片复方制剂简化治疗方案、提高依从性，是联合治疗的大势所趋。

中国高血压管理：规范、落实、创新

病因:

原发性高血压病因未明，继发性高血压可追溯到原发病灶。

高血压的分类

按WHO的标准，人体正常血压为收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压。　

从医学上来说,高血压分为原发性高血压和继发性高血压两大类。高血压是常见的心血管疾病，以体循环动脉血压持续性增高为主要表现的临床综合征。高血压病因不明，称之为原发性高血压，占总高血压患者的95%以上。继发性高血压是继发于肾、内分泌和神经系统疾病的高血压，多为暂时的，在原发的疾病治疗好了以后，高血压就会慢慢消失。

高血压的分级

类别

收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）

正常血压

＜

＜80

正常高值

～

80～89

高血压

≥

≥90

1级高血压（“轻度”）

～

90～99

2级高血压（“中度”）

～

3级高血压（“重度”）

≥

单纯收缩期高血压

≥

＜90

注：若收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。

临床表现

症状

大多数起病缓慢、渐进，一般缺乏特殊的临床表现。约1／5患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现。一般常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性，多数症状可自行缓解，在紧张或劳累后加重。也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。症状与血压水平有一定的关联，因高血压性血管痉挛或扩张所致。典型的高血压头痛在血压下降后即可消失。高血压患者可以同时合并其他原因的头痛，往往与血压高度无关，例如精神焦虑性头痛、偏头痛、青光眼等。如果突然发生严重头晕与眩晕，要注意可能是短暂性脑缺血发作或者过度降压、直立性低血压，这在高血压合并动脉粥样硬化、心功能减退者容易发生。高血压患者还可以出现受累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿等。另外，有些症状可能是降压药的不良反应所致。

体征

血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动。冬季血压较高，夏季较低；血压有明显昼夜波动，一般夜间血压较低，清晨起床活动后血压迅速升高，形成清晨血压高峰。患者在家中的自测血压值往往低于诊所血压值。高血压时体征一般较少。周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等是重点检查的项目。常见的并应重视的部位是颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处的血管杂音。肾动脉狭窄的血管杂音，常向腹两侧传导，大多具有舒张期成分。心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。有些体征常提示继发性高血压可能，例如腰部肿块提示多囊肾或嗜铬细胞瘤；股动脉搏动延迟出现或缺如，并且下肢血压明显低于上肢，提示主动脉缩窄；向心性肥胖、紫纹与多毛，提示Cushing综合征可能。

高血压并发症

高血压常见的并发症有冠心病、糖尿病、心力衰竭、高血脂、肾病、周围动脉疾病、中风、左心室肥厚等。在高血压的各种并发症中，以心、脑、肾的损害最为显著。高血压最严重的并发症是脑中风，发生脑中风的概率是正常血压人的7.76倍。

诊断

高血压病人初次体检应尽可能包括以下内容：

1、血压。两侧血压对比核实，取较高侧的数值。

2、身高、体重及腰围。肥胖、尤其是向心性肥胖是高血压病的重要危险因素，正如俗话所说，腰越长，寿命越短。

3、眼底镜观察视网膜病变。视网膜动脉的变化可以反映高血压外周小动脉的病变程度，外周小动脉硬化程度越重、心脏的负荷越重。

4、有无颈部血管杂音、颈静脉怒张或甲状腺肿大、腹部血管杂音及肿块、周围动脉搏动等，以排除继发性高血压。

5、心肺检查以及神经系统检查等，了解有无高血压所致的心脑血管并发症。

高血压病人的常规检查包括以下内容：

1、血尿常规。如果出现贫血、血尿、蛋白质等，应考虑为肾性高血压，或者高血压病导致了严重的肾功能损伤。

2、血生化。如血钾、血钠、肝肾功能、血糖、血脂等。

3、心电图。

有条件的高血压病患者，可进一步选作以下检查：

1、动态血压24小时监测。

2、超声心动图检查。该检查能帮助我们了解心脏结构和功能。　　

高血压治疗

注意劳逸结合，保持足够的睡眠，参加力所能及的工作、体力劳动和体育锻炼。注意饮食调节，以低盐、低动物脂肪饮食为宜，并避免进富含胆固醇的食物。肥胖者适当控制食量和总热量，适当减轻体重，不吸烟。

服用少量镇静剂可减轻精神紧张和部分症状，可选用：安定、溴化钾、苯巴比妥、利眠宁等

降压药物治疗

高血压是一老年性疾病，目前而言是一种不可彻底治愈的疾病，所以需要药物地控制，只要药物运用得当，一般可以控制满意，不影响生活质量。根据病情合理使用降压药物，使血压维持在正常或接近正常水平，对减轻症状，延缓病情进展以及防止脑血管意外、心力衰竭和肾功能衰竭等并发症都有作用。降压药物种类很多，各有其特点，目前趋向于作用持久，服用次数减少的长效制剂或剂型，以方便病人服用。常用的降压药物有：

1、利尿降压剂：氢氯噻嗪、环戊甲噻嗪、氯噻酮、速尿等

2、中枢神经和交感神经抑制剂：利血平、降压灵、盐酸可乐定

3、肾上腺素能受体组滞剂：β阻滞剂如心得安、氨酰心安、和美多心安等；α阻滞剂如苯苄胺、α+β阻滞剂如柳氨苄心安

4、酶抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利等

5、钙离子拮抗剂如硝苯地平、氨氯地平等

6、血管扩张剂如肼苯哒嗪、长压定、哌唑嗪、呱氰啶等

7、神经节和节后交感神经抑制剂如呱乙啶、酒石酸五甲呱啶等

8、5-羟色胺受体拮抗剂如酮色林等

9、复方制剂如复方降压片、复方罗布麻片、安达血平片

10、缓解保健品：另文介绍

降压药物选用的原则

①应用降压药物治疗原发性高血压需长期服药。因此，宜选用降压作用温和、缓慢、持久、副作用少、病人易于掌握而使用方便的口服降压药（如氢氯噻嗪、利血平、复方降压片等）。

②初始联合治疗可大幅度提高血压控制率、改善依从性，甚至进一步减少事件，因而当前是早期使用联合方案作为首选的治疗方法。

③临床上常联合应用几种降压药物治疗，其优点是：药物的协同作用可提高疗效；几种药物共同发挥作用，可减少各药的单剂量；减少每种药物的副作用，或使一些副作用互相抵消；使血压下降较为平稳。专家们提出了优化的联合方案新的推荐，包含血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）+钙通道拮抗剂（CCB）、ACEI+利尿剂、ARB+CCB、血管紧张素D受体阻滞剂（ARB）+利尿剂、CCB+利尿剂5种组合。用单片复方制剂，减少药片的数量能显著增加患者依从性，有助于更好控制血压。

④对血压显著增高已多年的病人，不宜使血压下降过快、过多，病人往往因不能适应较低或正常水平的血压而感不适，且有导致脑、心、肾血液供应不足而引起脑血管意外、冠状动脉血栓形成、肾功能不全等可能。发生高血压危象或高血压脑病时要采用紧急降压措施。

替代疗法：

中医疗法营养疗法：另文介绍-高血压营养治疗

其它疗法

高血压急症

高血压急症的治疗原则主要是根据不同类型高血压急症有不同的发病机制而决定的，体现治疗的个体化原则：

(1)高血压脑病：目的是快速降压以恢复脑血流量，减轻脑缺血，首选硝普钠或硝酸甘油静脉点滴，钙离子拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂舌下含服，禁用β受体阻滞剂和甲基多巴

(2)脑出血：注意不宜快速大幅度降压，一般降低原有血压的20％为佳，并且只有在血压超过／毫米汞柱时才考虑降压，主要选用钙离子拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂

(3)蛛网膜下腔出血：快速降压能防止再出血，同时不能影响患者意识和脑血流量，首选钙离子拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂

(4)急性冠状动脉功能不全：在30分钟内将血压快速降至正常水平，首选硝酸甘油静脉点滴，钙离子拮抗剂和交感神经抑制剂可乐定舌下含服

(5)急性左心衰竭：快速降压减轻左心室负荷，首选硝普钠、钙离子拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂，禁用Β受体阻滞剂和直接血管扩张剂。

高血压急症急救

1、病人突然心悸气短，呈端坐呼吸状态，口唇发绀，肢体活动失灵，伴咯粉红泡沫样痰时，要考虑有急性左心衰竭，应吩咐病人双腿下垂，采取坐位，如备有氧气袋，及时吸入氧气，并迅速通知急救中心

2、血压突然升高，伴有恶心、呕吐、剧烈头痛、心慌、尿频、甚至视线模糊，即已出现高血压脑病。家人要安慰病人别紧张，卧床休息，并及时服用降压药，还可另服利尿剂、镇静剂等

3、病人在劳累或兴奋后，发生心绞痛，甚至心肌梗塞或急性心力衰竭，心前区疼痛、胸闷，并延伸至颈部、左肩背或上肢，面色苍白、出冷汗，此时应叫病人安静休息，服一片硝酸甘油或一支亚硝酸戊酯，并吸入氧气

4、高血压病人发病时，会伴有脑血管意外，除头痛、呕吐外，甚至意识障碍或肢体瘫痪，此时要让病人平卧，头偏向一侧，以免意识障碍，或剧烈呕吐时将呕吐物吸入气道，然后通知急救中心　　

及时就医

①服完药②血压升高或过低，血压波动大③出现眼花，头晕，恶心呕吐，视物不清，偏瘫，失语，意识障碍，呼吸困难，医院就医。如病情危重，请求救（北美）急救中心。

自我管理

1.定期测量血压，1-2周应至少测量一次。

2.治疗高血压应坚持“三心”，即信心、决心、恒心，只有这样做才能防止或推迟机体重要脏器受到损害。

3.定时服用降压药，自己不随意减量或停药，可在医生指导下及现病情加予调整，防止血压反跳。

4.条件允许，可自备血压计及学会自测血压。

5.随服用适当的药物外，还要注意劳逸结合、注意饮食、适当运动、保持情绪稳定、睡眠充足。

6.老年人降压不能操之过急，血压宜控制在-mmhg为宜，减少心脑血管并发症的发生。

7.老年人及服用去甲肾上腺素能神经末梢阻断药的防止体位性低血压。

8.不需要严格禁止性生活：注意以下几种情况，不宜进行性生活①酒后应禁止性生活②若有头晕，胸闷等不适应停止性生活，并及时就医。

预防和营养治疗见另文

个案见证见另文