本期嘉宾
医院内科兼安宁疗护中心主任主任医师李瑞华
个人简介
医院内科兼安宁疗护中心主任、主任医师李瑞华，专长于高血压、冠心病、心力衰竭，睡眠呼吸暂停综合征、糖尿病及多种内科疾病的诊治，并能对患者进行正确的健康保健及生活指导。任濮阳市心血管及重症医学会副主任委员；被评为濮阳市第六批学术技术带头人及濮阳市第十批优秀专业技术人才。
节目视频
老年高血压并低血压
一、高血压是现在的常见病，多发病，我们每给人身边都有高血压的人，尤其是老年人更多，老年人和年轻人相比，高血压方面有啥不同吗？
老年高血压的特点：
1.收缩压增高常见：2.脉压增大：3.血压波动大：4.易发生体位性低血压：5.常合并餐后低血压：6.常见血压昼夜节律异常：7.诊室高血压：8.继发性高血压容易漏诊：9.常与多种疾病并存，并发症多。
二、老年人血压高咋还容易出现低血压呢？
任何高血压的病人在用药量过大或特殊情况下都可能出现高血压。我上面说到的体位性低血压和餐后低血压是两个病理的状态，容易被忽视，但能给老年人造成严重的伤害。
三、体位性低血压？
从卧位转为立位后3min内出现SBP下降≥20mmHg或/和DBP≥10mmHg,或直立倾斜试验中至少60度角3min内出现上述血压改变。同时伴有头晕或晕厥等脑循环灌注不足的表现。
体位性低血压是心脑血管疾病发生和死亡的独立危险因素，老年高血压患者并发体位性低血压时，常常增加了治疗的难度，并影响预后。
四、老年人体位性低血压发生率高吗？
l在65岁以上人群患病率可达20%，
l75岁以上人群可达30%，
l医院和养老院的老年人中可达50%。
l老年体位性低血压患者脑卒中、心肌梗死的发生率及死亡率是同龄无者的2-3倍。
五、老年人体位性低血压有哪些表现？
l在体位改变如由卧位，蹲位或久坐位突然立起时出现头晕、黑朦、乏力、恶心、视物模糊、苍白、冷汗等；
l持续时间多在5-10min，也有的长达20min，严重者可以发生晕厥、癫痫样发作、跌伤骨折、TIA及心绞痛发作。
l分患者无明显主诉，但同样可以发生跌倒和晕厥。
六、能造成啥后果？
（1）血压下降，各脏器血流灌注减少。
（2）中枢神经系统对供血不足尤为敏感，导致乏力、眩晕甚至晕厥、认知障碍。
（3）冠脉灌注不足，诱发心律失常、心绞痛发作。
（4）跌倒，致使骨折、外伤、脑外伤的发生率增加。
七、这么严重的疾病咋诊断呢？
1.测量卧位及站立位血压：
先测平卧位，至少平卧2分钟后测定。然后迅速立起，在1-3分钟再次内测定。
若SBP下降≥20mmHg，DBP下降≥10mmHg即可诊断。
注意有的患者表现迟发性低血压，对于主诉症状明显的患者，若3min内血压下降不明显可以适当延长测压时间。
2.直立倾斜试验：对于有晕厥史的患者，有条件时可以做直立倾斜试验（HUT）。注意同时监测心率水平，自主神经功能正常者随着血压下降心率反应性增快，而自主神经功能衰竭者心率增快不明显。
3.病因的诊断：首先应考虑有无可以消除的诱因如脱水或失血等血容量不足的情况，然后考虑有无药物作用，这是最常见的OH原因，其中利尿药、α-阻滞剂、三环抗抑郁药、硝酸盐和β-阻滞剂报道较多。最后是患者基础疾病的诊断，需要进行心脑血管疾病和神经系统疾病相关的必要检查以明确病因诊断。
八、如何治疗？
目前并无治疗老年PH的特效药物，应在正确的病因诊断和治疗前提下，经非药物治疗无效时再加用药物治疗；
非药物治疗包括：
（1）减量或停用可能诱发体位性低血压的药物。
（2）进行阶段性体位变化，站立时腿部交叉。
（3）避免快速起床、洗热水澡、长时间卧床、用力过度或憋气、饱餐和大量饮酒。
（4）睡眠时床头抬高10～20°。
（5）清晨摄入足量水，摄取10g/日左右的盐。
（6）出现症状时尽快蹲、坐或躺下，并穿弹力长袜、腹带。
（7）适度进行需氧耐力运动、行为训练、生物反馈增强疗法，倾斜训练等。
九、老年高血压并餐后低血压是什么疾病？
餐后2h内SBP下降≥20mmHg或餐前SBP≥mmHg，餐后90mmHg；
或餐后2h内SBP下降20mmHg，但出现餐后发生头晕、乏力、跌倒或心绞痛等心脑缺血症状。
十、老年餐后低血压的患病率？
国外资料：普通社区人群患病率为2.6%；需家庭护理的老年人，患病率达24%~36%；住院老年患者患病率为36~70%
国内调查：住院老人患病率为74.7%；高于国外的报道，可能与我国饮食习惯以碳水化合物为主食有关。
十一、老年餐后低血压的患病人群？
可见于健康老年人，更常见于:高血压、糖尿病、帕金森病、心血管病、自主神经功能损害、瘫痪与多系统萎缩、血液透析者。
十二、老年餐后低血压的病因和诱因有哪些？
?基础病因：糖尿病、帕金森病、肾功能衰竭、多器官功能衰竭等；
?诱因：血容量不足，新增利尿剂或血管扩张剂，降压药物过量致餐前血压偏低；
?与进餐相关的危险因素：高碳水化合物饮食，一次进餐量过多、温度过热，长期卧床患者坐位进餐时间过久等。
十三、老年餐后低血压的表现？
?餐后一过性心脑缺血症状：头晕、晕厥、跌倒、心绞痛、无力、恶心、视物模糊；
?进餐后血压最低点出现在餐后30~60min，早餐后高发；
?多于餐后2h逐渐恢复基础血压值；
?收缩压下降可达80mmHg，舒张压可达45mmHg。
十四、餐后低血压对预后的影响？
1.是冠心病事件和全因死亡率的独立危险因素。
2.社区老人研究：PPH者死亡率为‰人年，无PPH者为98.5‰人年。
3.需家庭护理的80岁老人研究：餐后收缩压的下降和跌倒、晕厥、新发冠脉事件、新发脑卒中及总死亡显著相关。
十五、餐后低血压的相关危险因素？
1.药物:多种药物合用（3种）是主要的危险因素，PPH的程度与心血管与神经科药物的数量正相关，利尿剂特别容易引起PPH，其次为其他降压药物。
2.饮食：高碳水化合物餐、早餐、热餐易引起PPH。热餐（50℃）比冷餐（5℃）可引起更明显的餐后血压降低，早餐和中餐引起PPH伴有更多严重症状。久坐进餐时易引起PPH。
3.并存疾病：糖尿病、自主神经功能不全、帕金森病、高血压、终末期肾病行血透者，FragileX突变者更易发生PPH，如老年单纯收缩期高血压多例患者研究中,约2/3患者发生餐后血压下降,约1/4患者餐后血压下降超过16mmHg。
十六、老年人餐后低血压的诊断步骤：
1.有无PPH？诊断标准：
符合三条标准之一者
①餐后2h内收缩压比餐前下降20mmHg以上；
②餐前收缩压不低于mmHg，餐后90mmHg；
③餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑缺血症状者。
l随测血压：通过袖带血压计测定餐前血压和餐后2h内血压(每15-30min测定一次)，可以达到确诊目的。
l24h动态血压监测：对PPH诊断有帮助，但要调整餐后血压测量时间间隔。
lPPH的诊断经一次餐后测定常可确定，但一次阴性也不能完全排除PPH，症状明显者需进一步做血压监测。
病因与诱因是什么？
基础病因：糖尿病、帕金森病、高血压、肾功能衰竭、多器官功能衰竭等；
明确诱因：有无血容量不足，有无新增利尿剂或血管扩张剂，有无降压药物过量等。
与进餐有关的危险因素有哪些？
是否为高碳水化合物餐，
是否一次进餐量过多、温度过热，
长期卧床者有无坐位进餐时间过久等。
十七、老年餐后低血压的治疗原则
?老年高血压患者餐后低血压一旦诊断，首先要尽量改善基础疾病并尽快纠正可能的诱因；
?尚无特异性治疗，但是非药物与药物治疗均有一定疗效；
?无症状者可以用非药物治疗，有症状者常常需要加药物治疗。
十八、老年餐后低血压的非药物治疗？
?餐前饮水：饮水~ml可减少餐后SBP下降20mmHg；
?低糖摄入：因为高碳水化合物易诱发PPH；
?少量多餐：同样热卡分6餐比分3餐PPH发生少且症状轻；
?餐后坐卧：由于PPH与直立性低血压常常合并；
?餐中禁酒：饮酒易诱发，血液透析患者避免血透时进食；
?餐间服药：避免餐前服用降压药，宜在两餐之间服用。
本期编辑：刘军丽
实习编辑：王灿
责任编辑：袁鑫
审核：李晓军
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