颈内动脉闭塞时行同侧狭窄颈外动脉介入治疗

作者：孙瑄莫大鹏马宁高峰徐晓彤宋立刚刘恋缪中荣

单位：首都医科大医院

摘要

颈外动脉是向颅内提供代偿的重要来源，在同侧颈内动脉闭塞时，颈外动脉的狭窄可导致脑缺血事件发作，颈外动脉狭窄的支架治疗在同侧颈动脉闭塞时是一项安全和有效的改善脑缺血发作的方法。

关键词

颈外动脉狭窄；血管成形术；支架术

颈外动脉狭窄并不是介入治疗的指征，但颈外动脉是颈动脉非常重要的代偿血管，在同侧颈内动脉闭塞时，颈外动脉常常起着非常重要的向颅内血管代偿的作用。这种情况下，如果颈外动脉起始段狭窄，将会影响向颅内动脉的代偿供血，可以考虑行积极的介入治疗，且颈外动脉介入治疗有较好的可行性及安全性，介入方法也较为灵活。下面介绍2例不同介入方法治疗的颈外动脉狭窄。

病例一

患者男，73岁。因右侧颈内动脉闭塞3个月，一过性黒蒙一次入院就诊。既往史：高血压病史10余年，规律服药（苯磺酸氨氯地平5mgqd），平时血压控制在~/80~90mmHg左右；糖尿病病史5年，规律服药（阿卡波糖50mgtid），平时空腹血糖控制在7mmol/L左右；规律服用阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀3个月；不吸烟，不饮酒。

术前体检：血压：右上肢：/90mmHg；左上肢：/90mmHg；心率：75bpm，四肢肌力5级，神经系统体检未见异常。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）：0分，改良Rankin量表（mRS）：0分，Barthel指数（BI）：分。

术前行颅脑数字减影血管造影（DSA）显示：右侧颈内动脉自起始端以远闭塞，右侧颈外动脉起始段重度狭窄（图1A），右侧颈外动脉颌内动脉及颞浅动脉供应至眼动脉，并通过眼动脉向右侧颈内动脉代偿(图1B)。前交通动脉开放，左侧颈内动脉造影显示通过前交通动脉右侧颈内动脉大脑中、前动脉显影（图1C），造影晚期提示右侧半球较左侧灌注差（图1D）。双侧后交通动脉未见开放（图1E、1F），左侧椎动脉止于小脑后下动脉（PICA）（图1G、1H）。

图1介入术前DSA造影1A显示右侧颈外动脉起始段重度狭窄（侧位），颈内动脉未见显影1B显示右侧颈外动脉颌内动脉及颞浅动脉供应至眼动脉，并通过眼动脉向右侧颈内动脉代偿(正位)1C显示左侧颈内动脉造影，通过前交通动脉右侧颈内动脉大脑中、前动脉显影（正位）1D显示左侧颈动脉造影晚期提示右侧半球血管较左侧显影差，提示右侧半球灌注不充分1E~1F右侧椎动脉造影（正、侧位），显示双侧后交通动脉未开放1G~1H显示左侧椎动脉造影（正、侧位），显示左侧椎动脉止于小脑后下动脉

治疗前思路：（1）患者右侧颈内动脉闭塞，右侧颈外动脉→眼动脉→右侧颈内动脉系统代偿供血，一般患者颈外动脉狭窄不做积极干预，但该患者颈外动脉不仅有常规颈外动脉供血功能，还代偿了颈内动脉的血供。（2）根据造影结果，解决患者右侧颈外动脉狭窄，可以增加右侧颈外动脉通过眼动脉向颈内动脉系统的供血，也可减少动脉-动脉的栓塞事件发生，尤其是眼动脉栓塞。患者起病是眼动脉栓塞，故该手术最可能也是最严重的并发症是栓塞事件。（3）拟采取保护装置下应用自膨式支架治疗。

手术过程：在5.0mmSpider保护伞保护下，应用7mm×30mmPrecise支架行右侧颈外动脉狭窄支架成形术，术后造影显示狭窄解除，右侧眼动脉供血增加，通过右侧眼动脉向右侧颈内动脉颅内段供血明显增加。保护装置回收到了许多黄色斑块碎屑。

经验总结

（1）该例患者前交通动脉开放，左侧颈内动脉系统通过前交通动脉向右侧颈内动脉系统供血，所以患者没有明显的前循环缺血症状，而是以眼动脉栓塞为因的黑朦发作。所以手术的重点是最大限度地减少并发症，预防右侧颈内动脉系统缺血事件发生。而患者颈外动脉比较粗，颌内动脉主干比较粗，也较直，有放置保护伞的空间，为我们的手术方案提供了可能，事实也证明，采取Spider保护伞5.0mm；Sterling球囊5mm×30mm，8atm；Precise支架7mm×30mm，非常顺利地完成了手术（图2A）。

（2）颈外动脉狭窄并非是常规治疗的部位，从该患者我们获得的经验是，患者是以眼动脉栓塞起病，缺血并非是主要矛盾，其眼动脉主要血供来源为颈外动脉，解决颈外动脉的狭窄，第一目的是保护眼动脉，术后眼动脉血供增加了（图2B），然后是增加前循环血供，此例术后通过眼动脉向颈内动脉代偿供血明显增加（图2C），所以保护装置的应用在该例患者的治疗中是必要的，在术后保护伞中确实回收到了多量的黄色的斑块碎屑（图2D），进一步证实了我们术前的判断，栓塞是非常可能的发生事件，所以保护伞的应用最大限度地避免了这一并发症。在此后1.5年的临床随访观察中，患者未再发脑缺血事件，颈外动脉超声随访支架通畅，无再狭窄发生。

图2右侧颈外动脉支架成形术后血管造影2A显示右侧颈动脉起始段支架植入后（Precise支架7mm×30mm），术后颈外动脉狭窄解除（侧位）2B显示右侧颈外动脉支架术后眼动脉供血增加（侧位）2C显示右侧颈外动脉支架术后，通过右侧眼动脉向右侧颈内动脉颅内段供血明显增加（侧位）2D显示手术中的保护装置回收到了许多黄色斑块碎屑，显示在此例治疗中，保护伞是非常必要的（保护伞：Spider5.0mm）

病例2

患者男，52岁。因突发言语不利3个月入院就诊。在外院行头颅MRI提示左侧颞叶急性脑梗死，患者自述常有左上肢麻木力弱感，活动后明显。发病后经过治疗言语不利逐渐减轻，出院后只服用阿司匹林维持，随后于我院行CT血管成像（CTA）检查提示：双侧颈内动脉起始部闭塞，左侧颈外动脉明显变细，左侧椎动脉起始部迂曲，右侧椎动脉纤细，局部狭窄。随后行经颅多普勒超声（TCD）提示右侧颈外动脉重度狭窄，并向颈内动脉代偿供血；左侧颈外动脉重度狭窄，有向颈内动脉代偿供血；左侧锁骨下动脉重度狭窄；左侧椎动脉起始部重度狭窄，右侧椎动脉颅内段狭窄，基底动脉狭窄。术前体检：右侧上肢血压/85mmHg，左侧上肢血压/72mmHg，心率：65次/min。神志清楚，言语正常，四肢肌力5级，左手脉搏消失，左侧锁骨下、椎动脉听诊区可闻及杂音。评分：NIHSS：0分，mRS：1分，BI指数：分。既往史：高血脂病史3个月，吸烟20余年，1包/d，戒烟3个月，偶尔饮酒。

行颅脑DSA造影显示：双侧颈内动脉闭塞（图3A、3B），左侧颈外动脉起始段重度狭窄（图3A），左侧颈外动脉→左侧眼动脉→左侧颈内动脉系统代偿形成，前交通动脉开放。通过前交通动脉右侧颈内动脉系统可显影（图3C）。左侧颈外动脉→左侧枕动脉肌支→左侧锁骨下动脉代偿（图3D）。右侧椎动脉纤细，右侧椎动脉止于PICA，右侧椎动脉造影显示右侧椎动脉→椎动脉椎间支→左侧椎动脉盗血，右侧椎动脉→脊髓前动脉→基底动脉→左侧椎动脉盗血（图3E）。左侧锁骨下动脉及左侧椎动脉起始段串联重度狭窄（图3F），左侧锁骨下动脉造影可见双侧后交通动脉开放，代偿双侧颈内动脉系统血供。

图3术前DSA造影3A显示左侧颈内动脉闭塞，左侧颈外动脉起始段重度狭窄（侧位）3B显示右侧颈内动脉闭塞（正位）3C显示左侧颈总动脉造影早期（正位），显示通过颈外动脉→左侧眼动脉→左侧颈内动脉系统代偿形成，前交通动脉开放，且通过前交通动脉右侧颈内动脉系统可显影3D显示左侧颈总动脉造影晚期（正位），显示通过左侧颈外动脉→左侧枕动脉肌支→左侧锁骨下动脉代偿供血3E显示右侧椎动脉造影（正位），右侧椎动脉纤细，右侧椎动脉止于PICA，右侧椎动脉→椎动脉椎间支→左侧椎动脉盗血，右侧椎动脉→脊髓前动脉→基底动脉→左侧椎动脉盗血3F显示左侧锁骨下及左侧椎动脉起始段串联重度狭窄，结合右侧椎动脉颅内段造影提示通过左侧椎动脉至基底动脉，双侧后交通动脉开放，代偿双侧颈内动脉系统血供

治疗前思路

（1）这是一例典型的多发性脑血管狭窄病例，但因前后交通动脉开放，同时颈外-颈内的代偿通路也建立，所以无明显的缺血发作。但由于负责代偿的颈外动脉和左侧锁骨下动脉及左侧椎动脉发生串联病变，因此患者出现了左侧颞叶梗死及左上肢缺血发作代偿不足的表现。治疗重点是解决血管狭窄，改善全脑血管灌注不足。

（2）手术策略：左侧颈外动脉有向前、后循环代偿的功能，有解除狭窄的需要，如果应用自膨式支架需要先用球囊预扩张及应用保护伞，增加了操作的复杂性，而该病例颈外动脉管径与颈总动脉相比内径较细，放置保护伞有导致血管痉挛及斑块脱落等风险，故选择了球扩式支架一次成形（图4A、4B），术后颈外动脉向颅内代偿明显增加（图4C）。而左侧锁骨下动脉及左侧椎动脉为串联病变，而且是顺行血流，治疗重点是预防栓塞和保障锁骨下动脉及椎动脉的定位精准，同时解决两处病变，不能覆盖椎动脉开口，也不能影响左侧锁骨下动脉的支架位置。所以采取了上下肢同时入路（图4D），由左侧上肢定位左侧椎动脉支架，下肢入路定位左侧锁骨下动脉支架，并同时充盈球囊（图4E），术后左侧锁骨下动脉及椎动脉血流通畅，位置满意（图4F），左侧椎动脉颅内造影显示向前循环代偿明显增加（图4G），右侧椎动脉复查造影提示术后通过右侧椎动脉的盗血消失（图4H）。

术后：患者自述术后双眼较前明亮，左上肢较前有力，皮温恢复，术前上肢血压：右侧/85mmHg，左侧/75mmHg，术后上肢血压：左侧/76mmHg，右侧/70mmHg，左侧桡动脉搏动明显触及。

图4多处脑血管狭窄血管内治疗及术后造影4A显示左侧颈外动脉起始段支架植入后（侧位），狭窄解除4B显示治疗过程中选择了球扩式支架一次成形（Apollo4mm×18mm）4C显示左侧颈外动脉术后通过眼动脉向颅内代偿明显增加，双侧大脑中及大脑前显影清晰（正位）4D显示采取了上下肢同时入路，同时送入0.英寸Transend微导丝4E显示由左侧上肢定位左侧椎动脉支架，下肢入路定位左侧锁骨下动脉支架，并同时充盈球囊（上肢入路采用2mm×20mmUltra-soft球囊）保护椎动脉，锁骨下采用8mm×30mmSCUBA支架4F显示术后左侧锁骨下及椎动脉血流通畅，支架位置满意4G显示左侧椎动脉颅内造影显示向前循环代偿明显增加（正位）4H显示术后再次复查右侧椎动脉造影提示术后通过右侧椎动脉的盗血消失（正位）

经验总结

（1）对一个多发性脑血管狭窄的病例，治疗思路非常重要。该患者的颈外-颈内动脉的代偿是一个很重要的代偿通路，本次发病是前循环缺血发作，故解除左侧颈外动脉狭窄，对改善前循环血供有很大帮助。患者颈外动脉偏细，而要同时解决多处病变，于是采取了球扩支架一次成形治疗颈外动脉狭窄，达到了手术的简单和有效性。

（2）左侧锁骨下-左侧椎动脉的串联重度狭窄的解除：一方面解决了左侧上肢和后循环的缺血，另一方面也增加了后循环向双侧前循环的代偿，而患者右侧椎动脉止于PICA，故左侧椎动脉的血供改善，可达到同时改善双侧前循环及后循环灌注、解除盗血的重要作用。我们为这一重要通道设计了一个相对复杂的手术方案以保障手术的最佳成效，结果证明是值得的，难点就是左侧桡动脉的穿刺，上肢穿刺成功后，左侧椎动脉保护和通过股动脉鞘进行左侧锁骨下动脉的支架植入术就相对简单了。而且双通路的手术方式使得串联病变的精确定位更可行。

讨论

颈外动脉主要供应头面部血供，而且有丰富的侧支血管及代偿，一般来说，颈外动脉狭窄无进一步介入治疗必要，但当合并同侧颈内动脉闭塞，而颈外动脉通过眼动脉、颞浅动脉及脑膜动脉等向颅内血管代偿供血的时候，颈外动脉作为重要的代偿血管，如果狭窄严重，会导致代偿不足，可同时出现颅内灌注降低，引发低灌注性TIA发作，甚至导致脑梗死。

颈动脉闭塞时，如果代偿不足，传统的手术方法有颅内外血管搭桥，比如颞浅动脉和大脑中动脉吻合、桡动脉移植颅内外血管搭桥等。而这2例患者，恰好都有颈内动脉系统和颈外动脉系统的异常沟通，颈外动脉通过眼动脉、颅底穿支等形成广泛的侧支代偿起到了重要的代偿功能，对颈外动脉起始段狭窄进行有效的介入治疗，会有效改善相应的缺血症状。

颈外动脉狭窄的介入治疗临床操作和颈内动脉类似，有较高的安全性，Kouvelos等回顾了56例颈内动脉闭塞同时合并颈外动脉严重狭窄的症状性患者实施颈外动脉狭窄的血管内治疗，发现此类手术卒中及死亡的并发症发生率很低。Xu等对类似的12例患者行颈动脉支架成形术（CAS），围手术期并未发生严重的并发症，脑缺血症状明显改善。Schmidt等对10例颞浅动脉-大脑中动脉旁路移植术后10年的烟雾病患者行手术侧CAS，成功改善脑缺血症状。齐辉等分析了7例放疗相关的颈内动脉闭塞患者，提示如果颈外动脉成为颅内主要供血动脉，应用支架成形术治疗颈外动脉重度狭窄能够改善脑缺血症状，与常规的CAS相比，颈外动脉狭窄支架成形术方法简单、安全，栓塞及过度灌注脑出血的风险低，是有效可行的临床治疗手段。

参考文献

1.DalainasI,AvgerinosED,DaskalopoulosME,etal.Thecriticalroleoftheexternalcarotidarteryincerebralperfusionofpatientswithtotalocclusionoftheinternalcarotidartery.IntAngiol,,31:16-21.

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3.XuDS,AbruzzoTA,AlbuquerqueFC,etal.Externalcarotidarterystentingtotreatpatientswithsymptomaticipsilateralinternalcarotidarteryocclusion:amulticentercaseseries.Neurosurgery,,67:-.

4.SchmidtE,ParkerL,FraserJF.ExternalcarotidstentingforsymptomaticstenosisinapatientwithpatentEDASforMoyamoyadisease.BMJCaseRep,2,PMID:.

5.齐辉,尹卫,韩宗利,等.颈外动脉支架成形术治疗放疗相关颈内动脉闭塞的疗效分析.中国微侵袭神经外科杂,,11:-.

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