常见病合理用药讲座51前列腺炎合理用药

编者按

合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。《医院用药评价与分析》杂志邀请我国著名医药专家孙忠实、王汝龙、贡联兵、章友康、张石革等，开展常见病合理用药系列讲座。这些讲座，以临床用药指南和作者多年用药经验为依据，针对用药中容易忽视的问题、混淆的概念、发生的错误，结合国内外药物研究与临床应用进展，深入浅出地予以介绍。

前列腺炎合理用药

疾病概述

前列腺炎(Prostatitis)是由于前列腺受到病原菌或某些非感染因素刺激而发生的炎症反应，及由此造成的前列腺区域不适或疼痛、排尿异常等临床表现。

前列腺炎是成年男性的常见病，各年龄段的成年男性均可发生，50岁以下的成年男性发病率较高。约50%男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的困扰。在我国15～60岁男性前列腺炎发病率为8.4%。其致病菌大多为大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌，少数可为淋病双球菌或沙眼衣原体；慢性前列腺炎患者的病原菌除大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌外，亦可为肠球菌属、葡萄球菌属等。

临床表现

前列腺炎可分为以下4类：

1.急性细菌性前列腺炎：起病急，可出现寒战、发热、乏力等全身症状，伴有持续、明显的会阴部和耻骨上区疼痛，尿路刺激和排尿困难，甚至急性尿潴留。尿液中白细胞数量升高，血液或尿液细菌培养阳性。绝大多数患者为单一革兰阴性菌感染，人体抵抗力低下时更易发病。

2.慢性细菌性前列腺炎：有反复发作的下尿路感染症状，持续时间超过3个月，多有疼痛和排尿异常(尿频、尿急、尿痛、夜尿增多)，前列腺按摩液/精液/前列腺按摩后尿液中的白细胞数量升高，细菌培养结果阳性。约占慢性前列腺炎的5%～8%。

3.慢性非细菌性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征，又可进一步分为炎症性慢性骨盆疼痛综合征、非炎症性慢性盆腔疼痛综合征，患者会阴、阴茎、肛周、尿道、耻骨部或腰骶部等骨盆区域出现长期、反复的疼痛或不适，持续时间超过3个月，可伴有排尿异常和性功能障碍，出现射精痛，列腺按摩液/精液/前列腺按摩后尿液细菌培养结果阳性。约占慢性前列腺炎的90%以上，是前列腺炎中最常见的类型。

4.无症状性前列腺炎：患者无主观症状，仅在前列腺检查时发现炎症证据，一般不需治疗。

药物治疗

1.治疗原则：选择致病菌敏感的抗菌药物以控制感染，使感染菌根除；并控制尿路刺激症状，有针对性的对症和支持治疗。

2.抗菌治疗

(1)应选用能覆盖可能的致病菌并能渗透至前列腺内的抗菌药物进行经验治疗。获知致病菌后，根据经验治疗效果及药敏结果调整用药。(2)在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物有氟喹诺酮类、复方磺胺甲恶唑、大环内酯类、四环素类等。在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织，达到一定药物浓度，故上述药物在急性期时也可选用。

急性细菌性前列腺炎患者，抗菌药物治疗是必要且紧迫的。首先选择静脉应用广谱抗菌药物如第三代头孢菌素、广谱青霉素、氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物。待患者发热等症状改善后，可改为口服广谱抗菌药物(氟喹诺酮类抗菌药物)，疗程至少4周。

慢性细菌性前列腺炎患者，一般推荐口服抗菌药物为主。根据感染常见的病原菌种类和药物穿透前列腺的能力，适宜选用氟喹诺酮类药(如环丙沙星、左氧氟沙星等)、米诺环素和复方磺胺甲恶唑，疗程4～6周。

炎症性慢性骨盆疼痛综合征患者，推荐口服喹诺酮类抗菌药物2～4周，临床症状确有减轻可延长抗菌药物使用至4～6周。非炎症性慢性盆腔疼痛综合征患者不推荐使用抗菌药物。

3.改善排尿异常

慢性细菌性前列腺炎者推荐使用α1受体阻断剂改善排尿异常、疼痛。炎症性慢性骨盆疼痛综合征患者推荐联合使用抗菌药物和α1受体阻断剂改善排尿症状和疼痛。在停用抗菌药物后应继续使用α1受体阻断剂至12周以上，α1受体阻断剂一般选用阿夫唑嗪、多沙唑嗪、坦洛新和特拉唑嗪。

非炎症性慢性盆腔疼痛综合征患者不推荐使用抗菌药物，目前指南推荐使用α1受体阻断剂，疗程持续12周以上，也可选择非甾体抗炎药、植物制剂和M胆碱受体阻断剂。

研究提示,α1受体阻断剂可能对未治疗过或新诊断的前列腺炎患者疗效优于慢性、难治性患者,较长程(12～24周)治疗效果可能优于较短程治疗。治疗中应注意该类药物导致的眩晕和体位性低血压等不良反应。

4.改善排尿困难，对伴有膀胱过度活动症表现如尿急、尿频、夜尿但无尿路梗阻的前列腺炎患者，可以使用M受体阻断剂(如托特罗定等)治疗。黄酮哌酯松弛泌尿生殖系统平滑肌，降低膀胱排空收缩的频率，减少排尿阻力，消除尿频、尿急、尿失禁以及膀胱平滑肌痉挛所致的下腹疼痛。

5.中成药

传统医学认为前列腺炎属于瘀血凝结、湿热下注、肾气不固，宜祛湿排毒，活血化瘀，可辩证选择前列舒通、前列安通胶囊、前列舒乐胶囊、银花泌炎灵胶囊(片)等前列康舒胶囊、前列金丹片、前列通瘀胶囊、热淋通颗粒、前列解毒胶囊、前列欣胶囊、前列通片、翁沥通胶囊、癃闭舒胶囊、癃清片、男康片、丹益片、五子衍宗丸、前列痹窿片、前列回春片、尿塞通片等。

用药提示

1.尽量选择对前列腺穿透性强的抗菌药物

氟喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙星)与磺胺类抗生素(复方磺胺甲恶唑)对前列腺泡有较强的穿透力，可作为首选的抗菌药物。第三代头孢菌素、红霉素也有较好的疗效。左氧氟沙星给药后主要以原形药从尿液排出，口服给药48h内，尿中排出量约占给药量的87%。环丙沙星静脉给药24h内，约50%～70%的药物由尿液排出；口服给药24h内，约40%～50%以原形药物经尿液排出。复方磺胺甲恶唑口服给药后24h内，约50%药物随尿液排泄。

治疗用药剂量要足、时间要长，一般要应用至症状消退、前列腺液常规正常后再继续使用1～2周，抗菌药物总疗程4～6周，以防复发。

2.根据前列腺炎类型选择适宜的给药途径

(1)急性前列腺炎在未明确病原菌前，应首先静脉通路应用氟喹诺酮类或头孢菌素、广谱青霉素，待发热等感染症状改善后，改用口服抗菌药物，疗程至少4周。环丙沙星静脉滴注，一次mg，一日2次；口服，一次mg，一日2次。左氧氟星静脉滴注，一日1次，一次mg，一日1次；口服，一次mg，一日1次。头孢曲松静脉滴注或肌内注射，一次1～2g，一日1次。头孢呋辛静脉滴注或肌内注射，一次0.75～1.5g，一日3次。氨苄西林静脉滴注，一日4～12g，分2～4次给予。

3.对慢性前列腺炎者适宜口服给药。

目前推荐首先口服氟喹诺酮类治疗2～4周。症状减轻不明显者，可改用复方磺胺甲恶唑、红霉素，抗菌药物总疗程4～6周。病原菌为衣原体、支原体感染者，可以选用红霉素(口服一次mg，一日3次)或阿奇霉素(一日mg～mg)。

常见病合理用药：

常见病合理用药讲座1——高血压

常见病合理用药讲座2——冠心病

常见病合理用药讲座3——心律失常

常见病合理用药讲座4——治疗慢性心力衰竭

常见病合理用药讲座5——治疗急性心肌梗死

常见病合理用药讲座6——治疗感染性心内膜炎

常见病合理用药讲座7——调脂药物临床合理应用

常见病合理用药讲座8——治疗咳嗽药物合理应用

常见病合理用药讲座9——治疗哮喘药物合理应用

常见病合理用药讲座10——治疗感冒药物合理应用

常见病合理用药讲座11——治疗过敏性鼻炎药物合理应用

常见病合理用药讲座12——治疗结核病药物合理应用

常见病合理用药讲座13——治疗消化性溃疡药物合理应用

常见病合理用药讲座14——治疗胃食管反流病药物合理应用

常见病合理用药讲座15——治疗炎症性肠病药物合理应用

常见病合理用药讲座16——治疗腹泻药物合理应用

常见病合理用药讲座17——治疗便秘药物合理应用

常见病合理用药讲座18——治疗幽门螺菌感染药物合理应用

常见病合理用药讲座19——治疗急性胰腺炎药物合理应用

常见病合理用药讲座20——抗排异药临床合理应用常见病合理用药讲座21——治疗前列腺增生药物临床合理应用

常见病合理用药讲座23——治疗痛风药物临床合理应用

常见病合理用药讲座24——造影剂临床合理应用

常见病合理用药讲座25——围术期抗菌药物合理应用

常见病合理用药讲座26——运动系统慢性损伤临床合理应用常见病合理用药讲座27——治疗关节痛和关节炎药物临床合理应用

常见病合理用药讲座28——治疗偏头痛药物临床合理应用

常见病合理用药讲座29——治疗癫痫病药物临床合理应用

常见病合理用药讲座30——癌症镇痛药物临床合理应用

常见病合理用药讲座31——肠外肠内营养药物临床合理应用

常见病合理用药讲座32——特发性血小板减少性紫癜临床合理应用

常见病合理用药讲座33——1型糖尿病临床合理应用

常见病合理用药讲座34——原发性甲状旁腺功能亢进症临床合理应用

常见病合理用药讲座35——原发性甲状腺功能减退症临床合理应用常见病合理用药讲座36——原发性骨质疏松症临床合理应用

常见病合理用药讲座37——尿崩症临床合理用药常见病合理用药讲座38——原发性醛固酮增多症临床合理用药

常见病合理用药讲座39——多发性硬化临床合理用药

常见病合理用药讲座40——短暂性脑缺血发作临床合理用药

常见病合理用药讲座41——重症肌无力临床合理用药

常见病合理用药讲座42——脑出血临床合理用药

常见病合理用药讲座43——足月胎膜早破行阴道分娩临床合理用药

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