导读
《喜点评》医学项目立足于领域前沿研究，并邀知名专家/一线临床医生分享精彩见解，旨在为国内精神/神经内/心理科同仁搭建桥梁，实现研究成果向临床实践的转化。
本期《喜点评》，我们邀请到医院许著一主任医师、医院李丹副主任医师，医院金梅芳主任医师，针对一项探讨面对缺血性卒中后抑郁症发病时间不同，干预方式不同的单盲随机对照试验进行点评。
缺血性卒中后抑郁症很常见，严重影响患者预后，相关的防治措施已有大量研究，但疗效仍不尽人意。对于卒中后抑郁，除了抗抑郁药治疗外，认知行为疗法和卒中后康复锻炼均有可能改善缺血性卒中后抑郁的症状，但目前尚缺乏系统性研究。
为此，来自中国医科大学的学者开展了一项单盲随机对照试验，旨在观察不同发病时间、不同干预方式对缺血性卒中后抑郁症的临床疗效，研究结果发表在《ClinicalRehabilitation》（IF=2.9）上。
研究纳入了-年间符合下列条件且BECK抑郁症状评估表10分的缺血性卒中患者：缺血性卒中符合WHO诊断标准；首发性卒中；经MRI确定；既往无抑郁症，且未服用抗抑郁药；年龄＞18岁；自愿参加试验。
所有符合纳入标准的患者随机分为3组：A组：安慰剂+无效心理干预；B组：西酞普兰（20mg/日）+无效心理干预；C组：安慰剂+有效心理干预。各个治疗组根据患者出现抑郁症时间分为四个亚组：出院时（A-出院、B-出院、C-出院）、出院后3月（A-3月、B-3月、C-3月）、出院后6月（A-6月、B-6月、C-6月）和出院后9月（A-9月、B-9月、C-9月），所有患者除上述治疗外，还进行康复锻炼。
随访3个月，有效性指标包括17项汉密顿抑郁量表（HAMD17)、倍克-拉范森躁狂量表（MES)、日常生活能力量表（BI）和功能独立自主量表（FIM）；副作用指标：UKU副作用评定量表。
主要结果
共例患者纳入研究并完成随访，A、B和C组分别为91，91和92人。三组基线资料包括性别、年龄、婚姻状况、既往心血管疾病病史、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒以及基线MES评分、HAMD17评分、BI评分和FIM评分等均无明显差异。
对于有效性指标比较，在不考虑发病时间时，只有MES评分三组之间有差异（Avs.B，P=0.02；Avs.C，P＞0.05）；而HAMD17、BI以及FIM三组间均无差异（表1）。
表1三组总人群比较结果
a数据分析使用单因素方差分析
在考虑发病时间时，只有在出院后6月和9月的亚组中，MES（A-6月vs.B-6月，P=0.02；A-9月vs.C-9月，P=0.01）、HAMD17（A-6月vs.B-6月，P=0.02）两个指标有差异，其余无差异（表2）。
表2根据发病时间的亚组分析结果
a数据分析使用单因素方差分析；1、2、3、4分别代表出院时、出院后3月、出院后6月和出院后9月四个亚组。
对于副作用，西酞普兰组（B组）的安全性明显高于另外两组，表现为疲劳和恶心/呕吐增加，出汗增加和体重增加，但流涎、排尿障碍、直立性头晕、心悸/心动过速、便秘等较少。而该治疗组内4个亚组间无差异。
作者指出，对于缺血性卒中后抑郁症，西酞普兰或认知行为疗法的效果类似于单独康复锻炼；但对于迟发性卒中后抑郁症（出院后6个月和9个月），联用西酞普兰或认知行为疗法比单独康复疗法更有效。
文献索引：GaoJ,LinM,ZhaoJ,BiS,NiZ,ShangX.Differentinterventionsforpost-ischaemicstrokedepressionindifferenttimeperiods:asingle-blindrandomizedcontrolledtrialwithstratificationbytimeafterstroke.ClinRehabil.Jan;31(1):71-81.
专家采访
（专家按姓氏笔画排序，排名不分先后）
采访提纲：
1.您如何评价本项研究（如优缺点、临床意义等）？
2.基于您的临床经验，卒中发生后不同时间点给予抑郁干预对患者预后有何影响？
3.基于您的临床经验，对缺血性卒中后抑郁患者如何选择抗抑郁治疗方案？
本项研究规范了卒中后抑郁的诊治，指导临床医生更好地重视并掌握卒中后抑郁的诊断和治疗时机。但建议试验进行亚组分析，譬如可以列出梗死部位、梗死大小、梗死严重程度、脑卒中患者的功能状态和PSD的关系，这些都是卒中后抑郁的独立危险因素，通过危险因素分析有利于及早做出诊断和治疗。
基于PSD极大影响卒中患者神经功能恢复、增加致残率、病死率、降低患者生活质量，给家庭和社会带来沉重负担，临床中提倡对疾病尽早干预。早干预不仅有助于患者精神症状的恢复，而且对患者神经功能康复有积极的帮助，同时也发挥了患者的主动性和潜在动力，能改善长期预后。
对缺血性卒中后抑郁患者选择合适的抗抑郁治疗方案很重要：首先需要做好患者和家属的心理疏导和沟通工作，强调功能康复治疗和认知行为疗法的重要性，以取得患者和家属的信任和配合；另外结合个体临床特点，选择对应的药物，发挥药物的自身优势同时减小副作用，足量、足疗程，尽量做到临床治愈。
抑郁是卒中后常见且重要的并发症之一，严重时会影响卒中患者的预后。虽然抗抑郁药广泛应用于临床治疗抑郁，但在治疗卒中后抑郁时，抗抑郁药机制尚未完全明确，药物对卒中后脑部的结构和功能影响目前尚不得而知。有部分研究显示SSRIs可能促进神经元的再生，增加神经细胞的可塑性。
相较于抗抑郁药，心理疗法的副作用相对较少，但由于其具体效果和实施的方法不够确定，因此临床应用相对受限。在心理治疗中，认知行为治疗被认为最有前景治疗方式，可能成为治疗卒中后抑郁比较有希望的方法。认知行为治疗不仅改善患者的生活质量，而且可降低抑郁发生率。
本研究通过西酞普兰组与安慰剂组及认知行为干预进行疗效对比，探讨卒中后抑郁治疗方法的疗效异同，给临床一线医生提供了有价值的参考；研究设计不同的时间节点对比分析，提示临床在应用抗抑郁药物和/或有效的心理干预时需要一定的时限。
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