降低意外脱管发生率的护理措施
意外脱管的原因分析
患者方面
(1)心里因素:由于住院环境与角色的改变,患者产生紧张、烦躁、悲观等情绪,且部分患者病情的反复或需长期依赖管道生存,致使患者心理上对治疗感到绝望,经济上顾虑不能承担昂贵的医药费用而导致情绪偏激，产生自行拔管的行为。还有些患者因意志薄弱,对痛苦耐受力差,缺乏自我控制力,常因管道不适而故意自行拔管。
(2)年龄因素:老人和小儿因其缺乏适应性,对异物刺激敏感性高，易发生非计划性拔管”。高龄患者循环功能差,呼吸频率降低,大脑缺血缺氧，对异物刺激敏感性高,易产生一过性的认识混乱而发生拔管行为。
(3)意识方面:医院特殊环境及病情的影响,会导致患者出现精神错乱、谵妄、躁动。意识障碍、烦躁不安致使躯千和四肢过度活动而拔管。从意外脱管的回顾性资料显示,意识不清躁动不安的状态下自行拔管率较高,
医护方面
(1)对患者的评估不到位:大批低年资护士工作在临床一线,由于临床经验的缺乏,对有自行拔管高危因素的患者评估不够,未能及早采取防范措施;或者即使已经意识到风险的存在,但采取的护理措施
(2)管道固定不妥,肢体约束不到位:管道固定不牢或不妥当是管道风险的主要因素之。目前临床最常用的导管固定方法为胶布缠绕固定法,由于胶布粘度较差,且受热后易溶化,或被患者汗液、口腔分泌物、皮肤分泌的油脂等污染致使固定的胶布失去黏性而发生脱管。患者呛咳或在翻身过程中牵拉不慎脱管。
(3)护患沟通不充分:由于临床护士大部分时间用在治疗和基础护理上,对患者心理状况缺乏了解,对患者留置的各种管道只简单介绍其留置的意义和注意事项,未充分考虑置管对患者粘膜的刺激,疾病本身带来的不适,以及未让患者认只到脱管的危害性。
(4)巡视不到位:意外脱管多发生在工作忙、人员少的中班和夜班。护士长未能及时评估病房情况进行弹性排班、合理调配护理人力资源造成某个时段护理人力资源薄弱,巡视不到位对存在的问题不能及时发现或对于睡眠状态的患者主动巡视不够。
质量改进方案与实施
护理部建立并逐步完善不良事件报告制度及激励机制。提倡在发生不良事件之后管理者应从管理制度或流程方面对不良事件加以分析,不强调追究个人失误原因,对及时上报院部给予奖励，目的使当事人在发生不良事件的第一时间逐级上报,以采取积极的措施,把不良事件可能造成的损失降到最低。合理人力调配,提高工作效率。
护理人员相对不足也是导致不良事件发生的重要间接因素。因此,管理者应有科学的管理思路,合理配置护士。护士长根据工作需要,改变传统的排班模式,实行弹性排班,根据工作需要,增设早晚班及增加夜班的人数,按护士分层次使用原则合理人力搭配。护理部还在危重患者多,治疗、护理工作量大的护理单元加大护理人力资源配备比例,以减轻护士超负荷的工作压力”。医院还加大后勤支持保障系统,将护士从非护理工作中解脱出来,把护士还给患者,让护士有更多的时间直接护理患者,也是减少不良事件的根本。加强低年资护士培训，提高安全防范意识。
护理部每月将全院上报的护理意外事件逐一进行成因分析、总结并提出整改措施并反馈,对易发生意外事件的制度和流程进行及时修订,并作为护理安全培训内容之一。科室对冬例意外事件均要及时组织科室护理人员认真分析原因,制定相关整改措施。特别是对低年资护士，科室、护理部定期组织由高年资护士进行护理风险相关知识培训,提高安全防范意识。
正确评估意外脱管的危险因素
(1)采取有效的防范措施
护理人员应对每一例留置管道患者的意识状态、管道的种类、管道的固定情况、患者对管道的耐受程度、不同部位置管对患者的影响及肢体的活动度进行正确的评估,并采取相应的防范措施。针对不同的管道选择合适的固定方祛:对气管插管、胃管在原有胶布固定的基础上另加系带1条,绕过枕后沿乳突或耳廓上在插管上系紧,再环绕1~2圈打结,松紧度可容纳1指为宜;各种引流管也可在原有固定的基础上外加胶布或系带;导尿管的固定采用0.9%氯化钠注射液充满气囊比注人空气不易脱管,还可以在大腿内侧用胶布固定，防止气囊塌瘪所致脱管。对烦躁不安、有拔管倾向或曾有拔管行为的患者,护理人员应在充分评估其耐受程度的基础上,给予有效的肢体约束,并经常检查其可靠性,变换体位及下床活动需松开约束带时应扶持双手，以防意外拔管。
(2)提供舒适护理
各种管道的留置均可对患者造成不同程度的不适感。护士应正确评估患者的舒适度、及时提供舒适护理。保持床单位千净、整洁、舒适,协助患者采取舒适的卧位,保持口腔清洁、湿润,护理操作轻柔,以减轻管道对局部的压迫和损伤等。同时为患者创造一个安静、舒适的环境，保持温湿度和光线适宜,减少噪音的刺激等。另外,听音乐也可转移患者的注意力,对患者的不适可起到明显的安抚作用。因此对清醒、病情稳定的患者选择其喜欢的舒缓的音乐,以缓解紧张、焦虑及烦躁情绪,增加舒适行为,降低拔管的几率。
(3)重点科室、重点人群的安全教育
住院患者在就医过程中对医疗服务缺乏风险意识,极少主动采取维护自身医疗护理安全的行为。针对自我管理能力差的患者,护理管理者要有针对性或根据患者需求,采取多种形式、多种措施的安全教育方式,鼓励患者积极主动参与自身的卫生保健和医疗护理安全。另外对ICU、神经外科、神经内科、老年科、小儿科等易发生意外脱管的重点科室,对留置管道的患者,床位护士应根据风险进行认真评估并记录,对各类导管采取不同的颜色进行标示,并在床尾悬挂警示标识,班班交接,同时更为重要的是对患者、家属进行安全教育以取得理解和配合。
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