SCC2016李南方老年高血压合并体位

体位性低血压是指从卧位变为直立体位的3min内，收缩压较平卧10min时的血压值下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg，同时伴有头晕或晕厥等脑循环灌注不足的表现。体位性低血压是心脑血管疾病发生和死亡的独立危险因素，老年高血压患者并发体位性低血压时，常常增加了治疗的难度，并影响预后。对此，在第十八届中国南方国际心血管病学术会议上，新疆医院李南方教授为我们讲述了此类患者的治疗要点。

一、体位性低血压的概述

流行病学资料显示，高血压患者合并体位性低血压的发生率为8.1%～32.1%，约1/3老年高血压患者可能发生体位性低血压，且其患病率随年龄递增。体位性低血压在临床上多表现为直立位时头晕目眩、站立不稳，黑曚、视力模糊，软弱无力等；严重时还会发生晕厥、大小便失禁。

1.病因

（1）非神经源性疾病所致

①心源性疾病：如主动脉狭窄、心肌梗死、快速型/缓慢型心律失常、心肌炎等。

②非心源性疾病：如容量不足、静脉淤血、大运动量活动、发热、餐后、长时间立位或卧位、酒精摄入等。

（2）药物所致

如α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、降压药、利尿剂、钙拮抗剂、抗焦虑剂、交感神经阻滞剂、血管扩张药、长春新碱、麻醉药、胰岛素等。

2.病理生理特点

（1）自主神经系统功能障碍，心血管反应性和调节能力降低。

（2）颈动脉的粥样硬化和退行性改变，颈动脉窦压力感受器的功能障碍。

（3）神经体液的调节功能降低，易产生血容量减低。

（4）肝肾功能降低，易导致药物蓄积。

（5）血浆蛋白含量减低，药物血浆蛋白的结合率减低。

3.后果

（1）血压下降，各脏器血流灌注减少。

（2）中枢神经系统对供血不足尤为敏感，导致乏力、眩晕甚至晕厥、认知障碍。

（3）冠脉灌注不足，诱发心律失常、心绞痛发作。

（4）跌倒，致使骨折、外伤、脑外伤的发生率增加。

二、老年高血压合并体位性低血压的治疗

老年高血压与体位性低血压共存造成治疗上的矛盾，治疗方案不应单纯追求降低血压，应兼顾低血压所致的器官灌注不足及高血压所致的靶器官损害，以保证生活质量及生活自理能力。

1.药物治疗

老年高血压患者过度降压会增加体位性低血压的发生率，可根据卧立位血压变化情况适当调整降压目标，立位时收缩压≥mmHg，舒张压≥65mmHg。

（1）维持血压稳定性

①降压药物减量。

②可优先选择ACEI/ARB，小剂量CCB和利尿剂不同组合或单用。

③慎用α受体阻滞剂、肼苯哒嗪、利血平和β受体阻滞剂、吲达帕胺和利尿剂。

④患者常为夜间血压高负荷，因此可考虑睡前用降压药（ACEI/ARB夜间用药可使夜间高血压的发生率从63%降至17%)。

（2）控制体位性低血压

体位性低血压的药物治疗可考虑胆碱酯酶抑制剂、植物神经调节剂、生长抑素、拟交感神经药、糖皮质激素等，但现有的治疗体位性低血压的药物仍存在一定的局限性，如副作用较大、症状改善较少。

2.非药物治疗

（1）减量或停用可能诱发体位性低血压的药物。

（2）进行阶段性体位变化，站立时腿部交叉。

（3）避免快速起床、洗热水澡、长时间卧床、用力过度或憋气、饱餐和大量饮酒。

（4）睡眠时床头抬高10～20°。

（5）清晨摄入足量水，摄取10g/日左右的盐。

（6）出现症状时尽快蹲、坐或躺下，并穿弹力长袜、腹带。

（7）适度进行需氧耐力运动、行为训练、生物反馈增强疗法，倾斜训练等。

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