当前位置： 体位性脑缺血 > 脑缺血病变 > 脑血管血压自身调节监测与儿童烟雾病术后短
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背景
烟雾病是一种儿童少见的脑血管病变，其病理特点是颈内动脉及其主要分支出现狭窄闭塞性改变，并伴有代偿性血管网的形成，可引起中风或其他神经系统损害。有研究表明烟雾病患者围手术期脑缺血并发症发生率为5％~20％。正常情况下，脑血管通过自身调节作用，使血压在一定范围内变化时脑血流仍能维持稳定。但这种自身调节作用在烟雾病患者中可能存在障碍，能够通过自身调节维持脑血流的血压上下限并不清楚。于是，手术中麻醉医生通常将血压维持在基础值以上，以避免脑缺血发生。然而这种方法的缺点是基础血压的测量受患者焦虑情绪影响。因此，最好是能够持续监测脑血流的自身调节并据此调整血压，使其处于最佳状态。本研究中JohnsHopkins大学的学者们使用了近红外光谱法（near-infraredspectroscopy,NIRS）来对脑血管自身调节的脑血流-血压范围进行了监测。
方法原理
使用NIRS技术测量脑的相对血红蛋白总量(relativetotaltissuehemoglobin,rTHb)，以此代替脑血容量，通过测量rTHb来确定脑血管对血流量的自身调节作用。血红蛋白容积指数（Thehemoglobinvolumeindex,HVx）是一个根据rTHb和平均动脉压（MAP）的关系而计算出的可以反映脑血管自动调节反应性的指标。它是一个数值范围为-1~+1的连续变量。当HVx为负值或接近零时，表明脑血管血压自动调节能力正常。最佳平均动脉压(MAPOPT)位于血压-脑血流量曲线的中心，此处即为血管自主调节反应性的最强点，也是HVx的最低值。当脑血管血压自动调节功能失调，血压值偏离MAPOPT时，HVx数值为正数。若血压值偏离MAPOPT越多，则HVx的数值越大。（见图1）
研究方法
经伦理委员会批准，选取年1月至年6月拟行软脑膜血管重建术的22名烟雾病患儿进行观察性研究。患者年龄均小于21岁。
术前由外科医生进行NIRS监护仪探头(双侧前额;Medtronic,Minneapolis,MN,USA)的放置定位。所有患者均于术中及术后接受有创动脉压监测，术中血压的调节和麻醉管理由麻醉医生自行决定。所有患者都在手术室内拔管后送入PICU。HVx的监测持续至术后第1天早上。由一位神经外科医生诊断并记录术后1个月内TIA发生的情况。
使用床旁笔记本电脑和ICM+（剑桥大学，剑桥，英国）软件来同步记录NIRS监测到的数据和动脉血压，手动排除数据中的伪差。记录MAP和rTHb每十秒内的平均值。然后通过软件，根据MAP和rTHb之间持续、移动的皮尔逊相关系数计算得出HVx。为了检查整个监测过程中脑血流随血压波动的自身调节反应，该软件将MAP按照5-mmHg的差值进行从低到高的分区，然后得出每个区间HVx的平均值，以血压区间为横坐标、HVx为纵坐标作图。图上HVx最低值所对应的血压区间即为MAPOPT。同时还记录了监测期间内血压高于或低于MAPOPT的持续时长，低于或高于MAPOPT的血压最大偏差值，以及MAPOPT从术中到术后的变化趋势。当出现平均HVx≥0.3时，其所对应的降低的MAP区间定义为自身调节的低限。
研究结果
最终有15名患者被纳入到研究中（8名女孩及7名男孩），其中9例为双侧血管病变，6例为单侧。患者的平均年龄为9岁。共有4名患者在术后发生TIA。症状包括短暂性失语和单侧肢体无力（Table1）。没有患者发生中风或其他永久性神经系统缺陷。
双侧血管病变的患者在术中监测HVx的中位时长为6h，其中7例在术后监测中位时长为14.4h，有2例术后没有完成监测。单侧血管病变的患者术中监测HVx的时长为3h，术后监测时长为17.4h。
单侧血管病变中有1例术后发生TIA，双侧为3例。对双侧血管病变发生TIA的3例患者进行分析，发现术中HVx的值较高者(提示自身调节能力较差)，与术后发生TIA相关(P=0.;中位数差值:0.;95%CI:0.-0.;n=9;figure2A)。术后的HVx值和TIA的发生不相关(P=0.4;中位数差值:0.;95%CI:0.-0.;n=7;Figure2B)。
我们确定了所有患者术中MAPOPT的数值，以及所有的双侧血管病变和5名（83%）单侧血管病变患者的术后MAPOPT的数值。MAPOPT的数值因人而异。在确定了术中及术后MAPOPT值的单侧血管病变患者中，术后MAPOPT的值都大于术中MAPOPT的值（figure3A，B）。此差异没有统计学意义（病变侧P=0.，中位数差异:30mmHg,90%CI:10.0-35.0,n=5;未病变侧P=0.,中位数差异:25mmHg,60%CI:25.0-35.0,n=4）。而双侧血管病变患者的术中与术后的MAPOPT的值差异较小（Figure3C，D）。
在双侧烟雾病患者中，TIA的发生与血压低于MAPOPT的时长(术中:P=1.0,中位数差值:9.6%的记录时长；95%CI:-34.7-80.7%;PICU:P=0.4,中位数差值:27%,95%CI:-40.2-69.9)或高于MAPOPT时长(术中:P=1.0,中位数差值:14%,95%CI:-21.5-58.2;PICU:P=1.0,中位数差值:32.3,95%CI:-54.7-86.5)无关。TIA的发生也与低于MAPOPT的最大血压偏差值无关(术中:P=0.4,中位数差值:10mmHg,95%CI:-30-30;PICU:P=0.6,中位数差异:7.5mmHg,95%CI:-12.5-17.5)，与高于MAPOPT的最大血压偏差值也无关。术中和术后MAPOPT的变化趋势与TIA无关(P=0.,中位数差值:5mmHg,95%CI:-27.5-27.5)。
两例双侧病变的患儿测量到了自身调节的低限。其中1例5岁小儿的右侧出现HVx≥0.3的低限MAP为50mmHg，未发生TIA；另1例12岁儿童左右低限MAP分别为60和65mmHg，发生了TIA。两例单侧烟雾病患儿也测量到自身调节低限。其中1例未发生TIA的21岁患儿无病变侧的低限MAP为60mmHg；另1例发生TIA的16岁患儿无病变侧的低限MAP为45mmHg。
讨论
本研究中通过HVx与双侧烟雾病患儿术后TIA发病间的关联发现，手术期间脑血管自身调节功能失调与双侧烟雾病患者术后TIA的发生有较高的相关性。这可能是由于血压自主调节失调后低血压可引起血栓而高血压会增加脑出血的风险有关。在成人烟雾病患者的相关研究中也表明血管重建术后脑血流灌注不足或过度灌注后均会增加术后神经损伤的风险。HVx可以在通过NIRS监测后于床旁进行实时测算，是一种无创、操作简便的测量手段。因此，围术期监测HVx可能有助于临床医生明确患者脑血管自主调节的反应性，降低TIA发生的风险。
烟雾病患儿处于脑血流自身调节范围的血压上下限并不清楚。麻醉指南中通常推荐将脑灌注压和血压维持在患儿基础值以上或正常高限。然而术中无法测量颅内压，因此脑灌注压常常无法获知。围术期焦虑又使患儿的基础血压值测量困难。本研究通过测定HVx而确定MAPOPT值，能够为设定血流动力学目标以保护神经系统提供更可靠的方法。
而本研究的结果表明，MAPOPT的值因人而异，与年龄相关，且设定的目标血压并不能代表所有烟雾病患儿的血压自动调节范围。由于本研究只是观察性实验，并没有调整患者的血压来确定不同范围内的血压是否可以优化自动调节功能。
此外本研究中单侧烟雾病的患者的MAPOPT会在术后升高，尽管升高的差异无统计学意义，但是这一观察结果也很重要。因为当MAPOPT的值升高，即表明术后发生低血压时脑血管的舒张能力受限。
结论
本研究明确了儿童烟雾病脑血管病变中术中脑血流自主调节功能障碍与术后TIA发生的关系。脑血管血压的自主调节范围可通过术中或术后所监测到的HVx值来计算。
小爱说
近红外光谱(NIRS)是)是一种无创、连续、实时、操作简便的光学诊断技术，它可直接对脑组织氧合血红蛋白、还原血红蛋白的变化进行测定，帮助临床医生间接了解脑组织氧代谢及血流动力学改变。该研究样本数较小，且为观察性实验。因此还需要更进一步的研究来确定NIRS、HVx在儿童烟雾病患者中围术期脑血流动力学的监测及神经保护性血流动力学中的应用。
（梁冰摘译周志坚审校）
参考文献：
1.LeeJK,WilliamsM,ReyesM,AhnES.Cerebrovascularbloodpressureautoregulationmonitoringandpostoperativetransientischemicattackinpediatricmoyamoyavasculopathy.PaediatrAnaesth.;28(2):94-.
2.LeeJK,BradyKM,ChungSE,etal.Apilotstudyofcerebrovascularreactivityautoregulationafterpediatriccardiacarrest.Resuscitation.;85:-.
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