如何应对老年高血压患者的体位性低血压

　　老年高血压的临床特点之一：血压波动大，表现为血压“晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压（orthostatichypotension,OH）和餐后低血压（postprandialhypotension,PPH）者增多。OH和PPH亦是心脑血管疾病发生和死亡的独立危险因素，老年高血压与OH和/或PPH并存常常增加高血压治疗的难度并影响预后，是目前临床　　OH的定义

　　指从卧位改变为直立体位的3分钟内，收缩压下降≥20mmHg，同时伴有低灌注的症状。美国JNC指南中则将其定义为：由卧位转换为立位后收缩压下降≥10mmHg且伴有头晕或晕厥等脑循环灌注不足的表现。

　　OH的流行病学资料

　　高血压患者合并OH发生率8.1%～32.1%，约1/3老年高血压患者可能发生体位性低血压。

　　老年高血压伴OH的危害

　　心脑血管缺血症状，增加老年患者痴呆和跌倒的发生率。OH是心脑血管事件和死亡及全因死亡的独立危险因素。新近的研究显示OH可能是昼夜血压节律失常（如非杓型或反杓型）的一个预测因子。

　　OH的发生机制

　　老年患者心血管反应性降低、自主神经系统功能障碍、颈动脉粥样硬化等。

　　OH的病因学

　　⑴年龄

　　OH患病率随年龄增加，中年人6.2%；65岁以上老人15%～25%；75岁以上老人34%。

　　⑵药物

　　如抗高血压药物（如钙离子拮抗剂、利尿剂、α受体阻滞剂等），抗精神病药（如氯丙嗪、氯氮平等），三环类抗抑郁药，抗肾上腺素药物（如妥拉苏林、酚妥拉明等），血管扩张剂（如硝酸酯），抗帕金森病药物（如单胺氧化酶抑制剂、左旋多巴、多巴胺受体激动剂）等。

　　⑶疾病因素：

　　①系统性疾病：如脱水、失血、肾上腺功能不全；

　　②自主神经功能障碍：Shy-Drager综合征、帕金森病、糖尿病等。

　　③脑血管病、高血压、心脏病等影响血压的调节功能。

　　老年高血压合并OH的治疗

　　老年高血压与OH共存造成治疗上的矛盾，干预策略：注重病因筛查和非药物治疗，药物治疗的方案不应单纯追求降低血压，应兼顾低血压所致的器官灌注不足及高血压所致的靶器官损害，降压应缓慢，维持血压稳定性以保证生活质量及生活自理能力。

　　⑴积极治疗原发病

　　⑵非药物治疗

　　①减量或停用可能诱发OH的药物；

　　②进行阶段性体位变化，站立时进行腿部交叉；

　　③避免快速起床、洗热水澡、长时间卧床、用力过度或憋气、饱餐和大量饮酒；

　　④睡眠时床头抬高10～20度；

　　⑤清晨摄入足量水，摄取10g/日左右的盐；

　　⑥出现症状时尽快蹲、坐或躺下以及穿弹力长袜；

　　⑦适度的需氧耐力运动、行为训练，生物反馈增强疗法，倾斜训练等。

　　⑶维持血压稳定性

　　①降压药减量并可选择：ACEI、ARB、β受体阻滞剂、小剂量CCB和利尿剂不同组合或单用，避免α受体阻滞剂。

　　②降压目标：过度降压增加OH发生率，可根据卧立位血压变化情况适当调整降压目标，立位SBP不低于mmHg，DBP不低于65mmHg。

　　③高血压时间治疗学：合并OH的高血压患者夜间血压高负荷，可考虑睡前用降压药。ACEI、ARB夜间用药可使夜间高血压从63%下降至17%。

　　⑷OH的药物治疗

　　胆碱酯酶抑制剂（溴吡斯的明），植物神经调节剂（阿法依伯汀），生长抑素（奥曲肽），拟交感神经药（米多君），糖皮质激素（氟氢可的松）等。但现有的药物仍受限于较大的副作用及较少的症状改善。

来源：《高血压通讯》年12月第6期

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