培恩青年医生第109天偏头痛

第天培恩青年疼痛医生学习之《临床诊疗指南》疼痛学分册上一本书《疼痛诊疗学》已经讲完了，我们开始一本新的书——《临床诊疗指南》疼痛学分册。关于这本书我们筛选略过了与《疼痛诊疗学》重复的部分，从第二章开始我们的学习。培恩E学第三章头面部疼痛第一节偏头痛偏头痛是原发性头痛中较为常见的一种，具有反复发作的特点。严重影响人们的生活及工作质量。以国际头痛学会(HIS)诊断标准进行调查，发现美国女性偏头痛的患病率为17.6%，男性为6%。在欧洲国家和世界大多数国家，偏头痛也具有相似的高患病率，而我国的患病率较低。全军脑血管病流行调查组年在全国除台湾、香港及澳门外的各省、市、自治区抽样调查发现我国偏头痛的患病率为/10万，男女之比为1：4，发病高峰在25-29岁。我国大陆的流行病学调查结果与国外及我国台湾省的差异很大，可能与调查方法和采用的标准不同有关。偏头痛的患病率可能与人种有一定的关系，美国统计资料显示，白种人女性较非洲裔美国女性偏头痛患病率高，分别为20.4%和16.2%，亚裔美国女性患病率最低为9.2%，这可能提示其发病具有遗传因素。目前对偏头痛的发病机制仍末完全清楚，先后提出了血管源性学说、神经源性学说和三叉神经血管反射学说，但这些学说均需要进一步研究证实和完善。临床表现偏头痛为一发作性疾病，发作间歇期可无任何不适，发作期可以分为四个阶段：前驱症状期、先兆期、头痛期（有伴随症状）和恢复期。（一）前驱症状和先兆前驱症状并不经常出现，且常常不易辨认。尽管常被患者忽略，但如果特意询问头痛前24小时的前驱症状，患者经常叙述的症状如易激、兴奋、功能亢进或抑郁等。先兆症状中以视觉先兆最常见。闪光幻觉（如点状、色斑、线形闪光幻觉）占感觉异常的75%，其他感觉异常多起自手部，向手臂发展，波及面部、口唇及舌。基底动脉性偏头痛的先兆可表现为基底动脉缺血的表现，如眩晕、构音不清、步态不稳等。其他类型的也可表现为偏瘫及眼肌麻痹等。（二）头痛期60%的偏头痛患者头痛位于一侧或以一侧为主。头痛可在同一次发作中转向另一侧或不同发作表现不同侧的头痛。有时也可表现为双侧头痛。头痛的性质多为搏动性头痛，也可表现为胀痛。偏头痛患者的头痛程度为中度至重度。增加颅内压的活动或姿势，如嚏嗽、打喷嚏、弯腰、上楼梯等，可加重头痛。若未经治疗或治疗无效，头痛持续时间一般在4-72小时。头痛时常伴有恶心和，或呕吐。其他伴随症状可能为感知觉增强、畏光、恐声及难闻的气味。有时可能表现为体位性低血压和头晕。发作期患者可能伴有易激、言语表达困难、记忆力降低、精神不能集中等。有时甚至被误诊为精神病。一般在睡眠后、呕吐后头痛缓解。（三）恢复期头痛消失后疲劳；女性患者怀孕后偏头痛发作减少。（四）诱发因素偏头痛常有一些诱发因素，常见的诱发因素有：1、激素作用如月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗。2、饮食因素如酒精、富含亚硝酸盐的肉类、谷氢酸钠、天冬氢酸、巧克力、过期的奶酪、误餐。3、心理因素紧张、应激释放（周末或假期）、焦虑、生气、抑郁。4、行为和环境因素强光注视、闪烁的灯光、视力集中、荧光、气味、天气变化、高海拔。5、睡眠相关因素睡眠不足、睡眠过多。6、药物作用硝酸甘油、组胺、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁、雌激素。7、其他头部外伤、用力、疲劳等。诊断要点国际头痛学会年将偏头痛分为以下7种类型:（一）无先兆偏头痛诊断标准：1、至少发作5次，并符合第2—4条。2、头痛未经治疗或治疗不成功，持续4—72小时。3、头痛特点至少符合以下两条：(1)偏侧。(2)搏动性。(3)中度或重度，影响日常活动。(4)爬楼梯或类似日常活动使头痛加重。4、头痛时至少具备以下之一：(1)恶心和或呕吐。(2)畏光和怕声。5、至少符合以下之一：(1)病史、体格检查、神经系统检查不提示继发于器质性或全身代谢性疾病之头痛。(2)病史和／或体格检查和／或神经系统检查提示这些疾病，但可通过合适的检查排除这些疾病。(3)有这些疾病存在，但偏头痛首次发作与这些疾病无关。（二）有先兆偏头痛1、诊断标准(1)至少发作2次，且符合下列2条。(2)至少具备以下4项中的3项：1)至少有1个或1个以上可逆的反应大脑或脑干局部症状的先兆症状。2)至少有1个先兆症状逐渐发展时间超过4分钟或2个以上先兆症状相继出现。3)先兆症状持续时间不超过60分钟，如有1个以上的先兆症状存在，持续时间可相应延长。4)出现头痛与先兆的间隔时间不超过60分钟（头痛也可早于先兆或与先兆同时出现）。(3)至少符合以下之一：1)病史、体格检查、神经系统检查不提示继发于器质性或全身代谢性疾病的头痛。2)病史和/或体格检查和/或神经系统检查提示这些疾病，但可通过合适的检查排除这些疾病。2．亚型(1)有典型先兆犁偏头痛：诊断标准为：1)符合以上有先兆偏头痛的诊断标准，还须符合下列第2条。2)下列一种或多种类型的先兆症状：①同相视野视觉障碍；②偏侧感觉障碍；③偏侧无力；④失语或无法分类的言语困难。(2)先兆延长型偏头痛：诊断标准为：符合有先兆偏头痛的诊断标准，但至少其中一种症状持续60分钟以上但不超过7天。需要注意的是本亚型极为少见，很难与短暂性脑缺血或脑梗死区别。如影像学提示相关的缺血灶，直考虑为偏头痛性脑梗死。(3)家族性偏瘫型偏头痛：诊断标准为：1)符合有先兆偏头痛的诊断标准。2)先兆包括某种程度的偏瘫，其持续时间可以有所延长。3)一级亲属中至少有一位相同发作的患者。(4)基底动脉型偏头痛：诊断标准为：1)符合有先兆偏头痛的诊断标准。2)具有两个或两个以上下列先兆症状：①双眼颞侧和鼻侧均有视觉障碍症状；②构音障碍；③眩晕；④耳鸣；⑤听力下降；⑥复视；⑦共济失调i⑧双侧感觉异常；⑨双侧力弱；⑩意识障碍。(5)有偏头痛先兆但无头痛：其诊断标准为：符合有先兆偏头痛的渗断标准，但无头痛。(6)先兆迅速进展型偏头痛(migrainewithacuteonsetaura)：其诊断标准为：1)符合有先兆偏头痛的诊断标准。2)先兆症状在4分钟内完全出现。3)头痛未经治疗或治疗不成功，持续4—72小时。4)头痛特点至少符合以下两条：①偏侧；②搏动性；③中度或重度，影响日常活动；④爬楼梯或类似H常活动使头痛加重。5)头痛时至少具备以下之一：①恶心和或呕吐；②畏光和怕声。6)排除血栓栓塞性短暂性脐缺血发作和其他颅内疾病。（三）眼肌麻痹型偏头痛诊断标准：1、至少有2次发作。2、头痛时出现一个或更多的眼动神经麻痹症状及体征。3、排除鞍旁病变。（四）视网膜性偏头痛诊断标准：1．至少两次发作。2．发作时出现单眼视野缺损或黑矇，其持续时间少于60分钟。3．视觉症状后60分钟内出现头痛，头痛也可在视觉症状前出现4．非发作期中眼科检查正常，并排除栓塞。（五）与偏头痛有关的儿童期周期性综合征1．儿童期阵发性眩晕诊断标准为：(1)周期性反复出现的平衡障碍、焦虑，常有眼球震颤或呕吐。(2)神经系统检查正常。(3)脑电图正常。2．儿童期交替性偏瘫诊断标准为：(1)18个月以前发病。(2)双侧交替性反复偏瘫发作。(3)偏瘫发作相关出现或独立出现其他阵发性症状，如强直发作、肌张力异常、舞蹈徐动动作、眼球震颤或其他眼球运动障碍、自主神经功能紊乱。(4)具有精神神经缺陷的证据。（六）偏头痛的并发症1、偏头痛持续状态诊断标准为：(1)符合无先兆偏头痛或有先兆偏头痛的诊断标准。(2)当前发作，不论治疗与否，头痛超过72小时。(3)发作过程巾头痛持续存在或中间间隔不到4小时，睡眠中头痛被打断不予考虑。2、偏头痛性脑梗死诊断标准为：(1)患者以前有符合有先兆偏头痛诊断标准的发作。(2)目前发作为以前的典型发作，但7天内神经系统受损症状或体征不能恢复或神经影像学检查显不相关区域的梗塞灶。(3)排除其他凼素所致的梗死。（七）小符合上述标准的偏头痛样疾病诊断标准为：1．仅项不符合其余均符合以上一种或多种类型偏头痛的诊断标准。2不符合紧张型头痛的诊断标准。治疗方案及原则偏头痛的治疗分为发作期的治疗和预防性治疗。发作期治疗重点在于消除发作期的临床症状，预防性治疗主要是减少或阻止偏头痛的发作。（一）发作期治疗偏头痛发作期治疗一般采用分级治疗的方法。偏头痛诊断成立首先应用治疗药物金字塔底部的药物，常用药物为普通止痛药物如去痛片、阿司匹林(～mg，q6h)、对乙酰氨基酚(最大剂量为mg，q6h)和布洛芬(—mg，q4-q6h)等。如果患者对一线治疗药物效果比较满意则继续服用。如效果不满意，患者可能来复诊，这时则给予二线药物，常为复合止痛药物如加合百服宁等。如果二线药物起作用，且效果满意则继续服用。如果二线药物也不起作用，可应用三线药物，即特异性抗偏头痛药物。特异性抗偏头痛药物主要为麦角制剂（麦角胺咖啡因和双氢麦角胺）或特异性5-HTIB／1D激动剂曲普坦如英明格及佐米格等。如果仍然无效，就要选择进一步的治疗方法，如采用注射用曲普坦。此外，应尽量去除头痛的诱发因素。此方法的某些阶段可能由第一级治疗直接转到第三级治疗。应注意的是治疗应个体化，对有的患者可直接应用特异性抗偏头痛药物。应避免长期大量应用止痛药物，以免引起止痛药物依赖性头痛。极重度头痛，尤其是急诊患者，可静脉注射双氢麦角胺同时静注甲哌氯丙嗪（丙氯拉嗪）或胃复安（甲氧氯普胺）。80%的患者对双氢麦角胺有反应。对双氧麦角胺不能耐受或有不良反应的患者可试用多巴胺拈抗剂如氯丙嗪、氟哌啶，苯海拉明。颈交感神经阻滞治疗偏头痛的疗效确切，可与药物配合使用于极重度偏头痛，详细的方法请参阅《临床疼痛诊疗技术操作规范》的有关章节。（二）偏头痛的预防性治疗预防性治疗的目标包括降低偏头痛发作的频率和严重程度，增加急性发作对终止发作治疗的反应，改善生活质量。预防性治疗的指征为：①1个月内2次以上发作造成劳动力丧失持续3天以上；②有用药禁忌证或对发作期治疗药物无效；③1周需应用终止发作药物两次以上；④偏瘫性偏头痛或少见的能产生广泛性神经系统紊乱或有永久性神经系统损伤危险的头痛发作。表3-1列出了目前用于偏头痛预防性治疗的药物以及临床症状和不良反应。疼痛学习群1、2群均已满员感兴趣的伙伴可添加管理员入学习群3对疼痛事业有见解，热衷公益疼痛事业的伙伴请联系管理员1天学习1小时1季度完成1本书坚持学习1年

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