当前位置： 体位性脑缺血 > 轻微脑缺血 > 专家共识老年人异常血压波动临床诊疗中国
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血压；波动；老年人；诊疗准则
Chineseexpertconsensusonthediagnosisandtreatmentofabnormalbloodpressurefluctuationintheelderly
Bloodpressure；Fluctuation；Aged；Practiceguideline
血压波动(bloodpressurefluctuation)是指一定时间内血压的变化程度，是人类血压最基本的生理特征之一[1]，又叫作血压变异(bloodpressurevariability，BPV)[2]。年龄是影响血压的重要因素，老年人不仅血压水平较中青年人高[3]，而且容易发生血压波动幅度和频率的非生理性变化，称为异常血压波动，临床上可表现为昼夜节律异常、体位性低血压、晨峰血压增高、餐后低血压、白大衣性高血压和隐蔽性高血压、随访间和季节间的血压波动等。
临床研究发现，异常血压波动与靶器官结构和功能损害[4]、心脑血管事件[5,6]及死亡率[7]密切相关，其对预后的影响独立于血压的绝对水平，有可能成为新的风险预测指标和潜在的治疗靶点[8,9]。然而，由于缺乏大样本人群的流行病学数据，血压波动的检测方法、评价指标及正常值尚缺乏公认的标准；针对血压波动的干预方法及其安全性和有效性，也有待于进一步筛选和验证。随着我国进入老龄社会，"如何应对老年人异常血压波动"成为临床实践中经常遇到的问题，当前的国内外高血压指南对于这一问题并未给出明确答案。因此，正确处理异常血压波动是当今我国老年人血压管理过程中面临的重要问题[10]。在此背景下，中国老年医学学会高血压分会邀请国内相关领域的专家讨论和制订了《老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识》。共识结合现有的循证医学证据和临床实践经验，对老年人异常血压波动的影响因素和临床特点进行了总结，并据此提出了治疗方案。
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血压波动的分类和影响因素
1.1分类
目前临床上常根据时间跨度将血压波动分为短时变异和长时变异。前者包括数次心搏之间、数分钟(如：一次随访内的血压变化)以及24h内(昼夜节律变化)的血压波动。长时变异包括日间、数周(如：随访间变异)、数月(如：季节间变异)甚至数年间的血压波动。
1.2影响老年人血压波动的因素
血压波动的机制非常复杂，是人体内部心血管调节机制与器官功能以及外部环境和行为综合作用的结果，至今仍未完全阐明。老年人较中青年人更易发生异常血压波动[11,12]，主要与下列因素有关。
1.2.1病理生理因素
老年人大动脉弹性下降和僵硬度增加[13]、内皮功能障碍[14]、压力反射敏感性下降[15]、自主神经功能失调[16]、内分泌功能减退、肾脏排钠和容量调节能力减弱[17]。
1.2.2并存疾患
一些老年人常见的疾病可造成血压波动，如高血压、2型糖尿病[18]、高脂血症[19]、心脑血管病、神经系统疾病(如帕金森病)[20]、肾病、呼吸道疾病、炎症[21]、淀粉样变、副癌综合征等[22]。
1.2.3不良状态
贫血、容量减低、营养不良、寒冷、睡眠障碍、慢性疼痛、便秘、前列腺肥大、焦虑、抑郁或情绪波动、围手术期血压波动等[23]。
1.2.4继发性高血压
动脉粥样硬化导致的大中动脉狭窄(特别是肾动脉狭窄)、原发性醛固酮增多症、睡眠呼吸暂停综合征[24]和嗜铬细胞瘤等。
1.2.5其他
血压测量不规范、降压治疗方案不合理、药物相互作用、治疗的依从性差等。
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常见临床表现
2.1血压昼夜节律异常(abnormalcircadianrhythmofbloodpressure)
正常人的血压表现为夜低昼高型，多数学者认为正常人24h血压节律呈双峰双谷，即清晨觉醒和起床后明显升高，8∶00－10∶00达高峰；此后下降，在16∶00－18∶00血压再次升高；以后缓慢下降，直至凌晨2∶00－3∶00至最低值，即"杓型"现象，对适应机体活动，保护心血管结构和功能起着十分重要的作用。这种节律随着增龄逐渐弱化[25]。根据夜间血压(22∶00－8∶00)较白天血压(8∶00－22∶00)的下降率，把血压的昼夜节律分为：杓型(dipper)：10%～20%、非杓型(non－dipper)：10%、超杓型(extremedipper)：20%；如果夜间血压高于白天血压则称为反杓型(inverteddipper)。老年人或未治疗的高血压患者容易发生血压昼夜节律异常，常伴有夜间血压升高(夜间平均血压≥/70mmHg，1mmHg＝0.kPa)。据统计，在年龄≥60岁的老年人中，非杓型血压的发生率可高达69%，是中青年人的3倍以上。在年龄≥80岁的高龄老年人中83.3%者丧失了正常的杓型血压节律[26]。血压昼夜节律异常是靶器官损害[27]、心血管事件[28]、脑卒中[29]和死亡[30]的独立预测因素。
2.2与体位有关的血压波动
很多老年人体位变动时可发生明显的血压变化，有多种表现形式。
2.2.1体位性低血压(orthostatichypotension)
由卧位变为直立体位的3min内，收缩压下降≥20或舒张压下降≥10mmHg，但也有一些老年人直立时间超过≥3min才出现明显的血压下降。体位性低血压在年龄≥65岁人群中的发生率可达20%～50%；我国年龄≥80岁高龄人群中的发生率为27.2%，合并高血压者比例更高[31]。
体位性低血压可出现脑灌注不足的症状，头晕、目眩最为常见。超过半数的患者出现心不在焉，难以聚精会神，症状持续数分钟至十几分钟不等。部分患者发生晕厥、跌倒，造成意外伤害并严重影响生活质量。一些患者则表现为反复发作的血管迷走性晕厥[32]。也有不少老年人体位性低血压并无明显症状，但在体位性刺激合并其他诱发因素时，如：餐后、环境温度升高或劳累等，部分"无症状"患者可能会出现症状。发生体位性低血压的老年人，心绞痛、心肌梗死[33]、脑卒中[34]和死亡的风险均显著增加[35]。即使是无明显症状的体位性低血压，也会导致老年人认知功能受损、活动减少或情绪波动。
2.2.2体位性高血压(orthostatichypertension)
由卧位转为直立后的3min内收缩压升高幅度20mmHg。老年人体位性高血压发生率为8.7%～11.0%[36]。临床通常无特异性表现，严重者可出现心慌、疲倦等症状，体位性高血压可能与靶器官损害和脑卒中风险增加有关。
2.2.3体位性低血压合并卧位高血压
指有体位性低血压，且卧位时收缩压≥mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，发病率高达30%[37]，是老年人较为常见的临床类型。体位性低血压引起的灌注不足及卧位高血压所致的靶器官损害均可对患者造成危害。
2.3晨峰血压(morningbloodpressuresurge)
增高人体由睡眠状态转为清醒状态并开始活动，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平，称为"血压晨峰"，是正常的生理现象。但是，如果晨峰血压过高，则可导致不良预后。《中国高血压防治指南》[38]把晨峰血压增高定义为：起床后2h内的收缩压平均值减去夜间睡眠时收缩压最低值(夜间血压最低值前后共3次收缩压的平均值)≥35mmHg。我国老年人晨峰血压增高的发生率为21.6%，高血压患者较正常人更多见[39,40]。晨峰血压增高的老年人，心脑血管事件和全因死亡率均显著增加[41]。
2.4餐后低血压(postprandialhypotension)
指餐后2h内收缩压较餐前下降幅度≥20mmHg；或餐前收缩压≥mmHg，而餐后90mmHg；或餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑缺血症状。在我国人群中的发生率为59.3%，住院老年患者中为61.6%～74.7%。餐后低血压的发生率远较体位性低血压为高，随增龄而上升，高血压患者更为多见[42]。三餐中以早餐后低血压发生率最高，早餐或午餐后的血压下降幅度明显大于晚餐后。餐后收缩压一般下降20～40mmHg，严重者可达90mmHg。此外，餐前血压越高的患者，餐后低血压的发生率越高，而且血压下降幅度也越大[43]。症状多发生于餐后30～60min，持续30～min，可表现为头晕、乏力、视物模糊、嗜睡、晕厥、跌倒等。一项随访4.7年的研究显示，老年人发生餐后低血压且收缩压降至mmHg，全因死亡率增加69%[44]。
2.5白大衣性高血压(whitecoathypertension)和隐蔽性高血压(maskedhypertension)
2.5.1白大衣性高血压
指诊室血压≥/90mmHg，但诊室外血压不高的现象。在整体人群中的发生率约13%，老年人尤其高发[45]，可达40%。白大衣性高血压并非是一个完全良性的状态，该类人群发生持续性高血压、靶器官损害[46]、心血管病和死亡的风险显著高于正常血压者[47]。
2.5.2隐蔽性高血压
指患者在诊室内血压正常，动态血压或家庭自测血压升高的现象。整体人群中患病率7.6%～23.0%，随着年龄增长，这一数字也明显增加[48]。与白大衣性高血压相比，隐蔽性高血压有着更高的心血管事件及全因死亡风险，其对预后的影响与持续性高血压相近[49,50]。
2.6继发性高血压(secondaryhypertension)
约占老年高血压的19.6%，原发病包括动脉粥样硬化性肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、睡眠呼吸暂停综合征和嗜铬细胞瘤等[51]。老年人继发性高血压起病较隐匿且发展缓慢，临床症状往往不够典型，例如：老年人原发性醛固酮增多症早期可无明显的血钾降低，容易造成误诊或漏诊。血压波动方面常见昼夜节律异常，呈非杓型或超杓型改变；也可表现为血压骤然升高[52,53]。
2.7长时变异
包括日间(daytoday)、随访间(visittovisit)、季节间(seasontoseason)或数年间的血压差异，年龄越大越显著[54]。不仅与患者自身状况有关，更多地受行为和环境因素的影响。例如：生活方式、血压测量、降压治疗方案、依从性、环境温度变化等。多项研究证实，长时变异较短时变异能够更好地预测远期心血管事件[55]、脑卒中和死亡风险[56,57]。然而，欧洲收缩期高血压研究(systolichypertensioninEurope，Sys－Eur)，对老年高血压患者例进行2年随访，认为随访间的血压波动并不影响患者的结局[58]；另一项研究对健康受试者进行了12年的随访，也得出了类似的结论[59]。对上述研究的入选人群进行分析发现，长时血压变异对于心血管病高风险人群的预后意义似乎较低风险人群更为显著。
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诊断
老年人的短时血压变异，如昼夜节律异常、体位变动引起的血压波动和餐后低血压等，根据其定义，通过规范地测量诊室血压、24h动态血压或家庭自测血压，不难诊断。如果需要精确地量化血压波动，可计算血压的标准差、变异系数、平均实际变异性(averagerealvariability，ARV)、血压变异性比值(bloodpressurevarietyratio，BPVR)、加权标准差(weightedstandarddeviation，wSD)、独立于均值的变异系数(variationindependentofmean，VIM)、连续血压读数绝对差的平均值(averagesuccessivevariability，ASV)和平滑指数等指标，计算公式见表1。无论是诊室血压、动态血压还是家庭自测血压，都可以根据不同时间段的血压数值来计算上述指标，以反映短时或长时血压变异。此外，也可以分别选择收缩压、舒张压或脉压进行计算[60]。有研究显示，收缩压或脉压波动的预后意义可能大于舒张压波动[61,62]。
表1老年人异常血压波动的常用检测指标
注：W：为测量时间间隔；ARV：平均实际变异性；BPVR：血压变异比值；SDs：收缩压变异性标准差；SDd：舒张压变异性标准差；wSD：加权标准差；T：时间；VIM：独立于均值的变异系数；x：血压水平与标准差之间的关系指数；ASV：连续血压读数绝对差的平均值；Xi：血压测量数值；X：平均血压数值。
由于缺乏正常血压人群的大样本数据，优化的血压波动检测方法、评价指标及其正常值尚未确定[63]。而且，老年人还存在血压波动评估的重复性较差的问题[64]。目前，上面提到的评价指标多以连续变量的形式应用于临床科研工作中，由研究者根据研究目的进行选择，研究对象多为整体人群而非个体。
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治疗
4.1 一般治疗
尽管老年人异常血压波动难以完全避免，通过适当的方法，仍可以减少发生率，降低其带来的危害。治疗过程中应该重视基础疾病的防治，同时积极纠正可能的诱因，通过反复摸索，制订以非药物疗法为主的个体化治疗方案。
4.1.1 充分了解患者的特点
仔细询问一般状况、生活方式、家庭情况、病史以及治疗经过等，并进行必要的体检或辅助检查。密切监测血压，掌握其变化规律，寻找与异常血压波动有关的因素。
4.1.2 纠正不良生活方式和不利于身心健康的行为及习惯[65,66]
①调整膳食结构：摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品、粗粮、脱脂奶及其他富含钾、钙、膳食纤维、多不饱和脂肪酸的食物。膳食中脂肪含量应控制在总热量的25%以下，饱和脂肪酸的量应7%。
②减少食盐摄入：5～6g/d以下。
③戒烟及避免二手烟。
④限酒：不鼓励老年人饮酒。饮酒的男性饮用酒精量25g/d，女性饮用酒精量15g/d。
⑤规律适度的运动：可根据个人爱好和身体状况选择适合并容易坚持的运动方式。
⑥保持心理健康，减少情绪波动。
⑦有规律生活。
健康的生活方式有助于控制体质量(体质量指数，bodymassindex，BMI，正常值24kg/m2)、改善胰岛素抵抗和代谢异常、延缓大动脉弹性下降和靶器官损害，以及提高心、肺功能，从而改善心血管系统的调节能力。
4.1.3去除诱因和综合治疗
①纠正贫血、容量不足、营养不良、慢性疼痛、便秘、长期焦虑、抑郁或失眠等不良状态。
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