主任查房：1：脑梗死早期，CT早期征象有助于脑梗死的诊断：
（1）：大脑中动脉致密征
（2）：豆状核模糊征
（3）：脑沟变浅、侧裂变窄、灰质白质界限不清
（4）：鸟带征2：50岁左右的脑梗塞患者要注意和脑多发性硬化相鉴别，很重要
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管理酒精中毒性脑病病人时注意心肌损伤发生心律失常、心衰、猝死。
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蛛血80%为微动脉瘤破裂所致，应主要在外科治疗，查明病因介入或手术夹闭。
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科里的老泰斗教授查房的时候讲：出现下列情况的时候是不能诊断帕金森病的，需要考虑帕金森综合症及帕金森叠加综合症的情况：1，有眼外肌麻痹2，有长束征（似乎老教授都习惯这样讲，意思应该就是锥体束损害）3，有小脑体征4，有直立性低血压5，有肌萎缩在门诊发现有可疑PD的患者，教授一般会问问：有没有服用过特殊药物，有没有一氧化碳中毒史，长期农药接触史，有没有反复外伤，多发脑梗塞的情况。查体的时候会特别注意有无眼外肌麻痹，量坐立位或者卧立位血压，以和帕金森综合症和帕金森叠加综合症相鉴别。
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低血糖昏迷患者同呼衰一样严重，大脑对缺血、缺氧、缺糖反映很相似，消耗量大，储备少，而缺血、缺氧因症状明显容易提高警惕，而低血糖患者症状往往轻微，家属容易忽视，来诊时已低血糖时间很久了，接诊医生应有高度警惕性。对昏迷病人要全面考虑，拖的时间越久，患者醒来的可能性就越小！
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主任教导两点，在我当住院总期间屡试不爽：1.若有疑问，请先插管。2.意识障碍，无神经系统体征，先考虑大内科疾病，有神经系统体征，方可考虑神经疾病。对于神经急症：中风、肌无力、格林巴利、脊髓病变等，若病人出现呼吸困难，但不清楚原因，先行插管，再找原因。
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头抬不起来还要注意森林脑炎、颈肩弘型格林巴力。
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在神内呆过一阵子，也来讲一些老主任的教导：
1、分析病情，不能光看值班医生书写的病历，要亲自到床旁，看看病人，动手做一下体检，作出自己的判断。
2、考虑诊断时，先考虑常见病、多发病，举例：受过一个老年女性，70余岁，常有口角及右侧上肢不自主抖动，与静止、活动关系不大，当时主治医师下了一个“口下颌肌张力障碍综合征”，主任就提出：要先考虑第一诊断为脑血管疾病，毕竟综合征发生率远小于常见的脑梗塞、腔梗等。
3、当病人的临床诊断与脑部影像学表现难以用常见病解释时，要注意查HIV、RPR等项目。这些疾病常有多种多样的脑部病变。
4、对于病毒性脑炎、癫痫持续性发作、格林巴利综合征等疾病，如果累及病人正常通气或呼吸道分泌物多，考虑早期插管或切开，否则这些病人就是定时***，不懂什么时候就引爆了。
5、在神内，经常有危重病人，一定要做好家属的思想准备及病情告知，避免医患纠纷。
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Fisher原则：临床推理与诊断原则的要点
1.在得出一种临床诊断后，应仔细思考应具有的最常见的五项内容（病史、体格检查或实险检查等），如果对某个患者而言，五项中至少有三项是不存在的，则诊断很可能是错误的
2.不要过早得出一种牵强的诊断，保特其知性可促使进一步的探求和思考
3.对病例的细节分析非常重要，可体现专家和普通医师的区别
4.对已确诊的患者，要注意其所具有的特殊性，这对于将来再遇到相似的情况会有帮助。
5.只有在亲自检查核实后才能相信从病历中和他人汇报中所得到的信息。要关心患者，保持充分的兴趣去探求分析
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青年女性发生脑梗死应该考虑有无SLE的APS
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最近在病房接连遇到2个年轻的男性患者患者，“发作性的头痛，耳鸣，伴轻微的精神症状10余天”入院，外院CT提示大面积的脑梗塞，追问病史，无吸烟饮酒等不良生活嗜好，无高血压糖尿病，无冶游史，无外伤药敏史，无家族史，体检无肢体偏瘫等阳性体征。
入院后给予头颅MRI+MRA+MRS检查，发现颞枕叶的大面积异常信号，血管无明显异常，乳酸峰明显。
同时做血乳酸及丙酮酸，发现绝对值和比值均高。
诊断为：线粒体脑肌病
教授总结：
1.青壮年男性患者
2.急性起病
2.有发作性的头痛，神经性耳聋，精神症状，或者癫痫发作，肢体偏瘫等情况
3.影像学提示：大面积的脑缺血性改变与血管分布不符，梗塞的间隙中可以见到星星点点的正常组织
符合以上条件的，不能只考虑脑梗塞，更重要的要考虑线粒体脑肌病的可能。需进一步行头颅MRI+MRA+MRS，静止和运动后的血乳酸和丙酮酸水平，如果血乳酸水平大于2mmol/L，有意义，如果大于4mmol/L基本可以诊断；血乳酸/丙酮酸大于20有意义，若大于30则基本可以诊断。
其他关于线粒体脑肌病的诊断，书上已写的很清楚了，大家可以自己看。
我觉得最主要的是我们能想到这个疾病的可能。
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想想自己7医院遇见的一个年轻患者，总是头痛，CT提示大面积脑梗塞，没有特殊的既往史和家族史，行DSA检查都没发现血管有异常。当时带教的老师不知道是什么原因，我也不知道。
现在想想其实很有可能是线粒体脑肌病，但是当时没想到，没有进一步往下查，就漏掉了，然后那个病人一直都是按脑梗塞治疗，住了2个星期头痛都没什么好转。
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第四脑室的肿瘤所致的头痛、呕吐、头晕多呈波动性，表现为间断性发作。可由头位及体位变动而诱发。因而经常保持一种特殊的姿势，及所谓的强迫性头位，病人可将头部向前或向后屈、伸，也可向两侧屈曲以减少发作。这种情况在第四脑室囊虫也很明显：
因囊虫在第四脑室内浮动有活瓣作用，颅内压增高呈间歇性发作，当头后仰或转动头部时，可出现急性脑脊液循环梗阻，表现为Brun征，患者因头部转动，突然出现眩晕、头痛、恶心、呕吐，重者因意识丧失甚至摔倒。
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周围性面瘫的病人，两周内最好不要行针灸治疗，因为针灸可加重周围神经的炎症水肿，不利于恢复！！
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来一个教授课堂上传授的：痴呆常见的病因：Vitamin（维他命)即7项首个字母：Vasularreason血管性Infection炎症Tumor肿瘤Alzheimerdisease阿尔茨海默病metabolism代谢性Inheritance遗传、变性病Nutrition营养缺乏
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昏迷的病人有定位体征也要先排除低血糖。
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此话题好极，翻出研究生期间旁听北京市神经内科会诊中心日记，择2个和大家分享，请多指教。A、POEMS综合征：Polyneuropathy多发性神经；Organomegaly多脏器肿大；Endocrinopathy内分泌异常；M-proteinM蛋白；Skinchanges皮肤改变。B、肌张力异常查体：先常规查，再做加强试验（如检查者左手握患者右手，并做被动运动），可发现早期肌张力异常。专家建议新手从自己临床查体基本功做起，否则不会是一个合格的神经内科医师，我非常赞同，也在不断努力。
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对于刚发病的肢体瘫痪不重的脑梗死病人，应该常规并认真地向家属说明有进展性卒中的可能，即肢体瘫痪越来越重或出现意识障碍等等。
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COWS(母牛的复数)：coldtotheoppsiteside,warmtothesameside.前庭检查时冷的刺激眼望向对侧，热刺激时望向刺激侧。学自国外教材，好记不容易混！
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学习中，我也来两句，教授查房时学到的。1）肌阵挛最常见于“毒鼠强中毒”，其次多见于“CJD”,再次可见于“病脑”，临床见到肌阵挛时可首先按此逐一排除。2）对以眩晕，复视，吞咽障碍等后循环起病的患者，特别是疾病呈发作性时，有时症状仅以发作性或慢性眩晕的患者，头部CT无异常时，不要想当然诊断为“VBI”或“TIA”，应常规测双上肢血压或触诊双侧桡动脉，有时可发现相对少见的“锁骨下动脉盗血综合征”，简单又实用。3)重症肌无力患者一般平滑肌，瞳孔括约肌，膀胱括约肌，不受累。可作为与其他疾病的一个重要的鉴别点。4）大家对小瞳孔的鉴别诊断很熟悉，对起病急，有意识障碍者，首诊时诺瞳孔变大应首先考虑低血糖。其次首诊时瞳孔变大者还常见于急性酒精中毒，癫痫，晕厥等。当然脑疝更不用说了。
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本人总结的延髓背外侧综合征(wallenberg综合征)特点;按神经科体征顺序更好记记:感觉：交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损）。运动：球麻痹症状（疑核受损）。共济：同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑受损）。前庭：出现眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核受累）。植物神经：同侧Horner征（下行交感神经纤维受损）。
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对于急性脑卒中，应将头部CT当成是象神经科查体一样的常规来做，原因是：从病史体查你也许能分辨99%的病人，但那不能分辨的1%可能让你做不成医生；目前大部分地区做个CT应该还是不算很贵，也是对病人负责。如果病人不做，一定要签字，如果病人不签字，要在病历上写清楚“已经开单”。对于有凝视的病人，如果凝视正常侧，则我们描述为“不忍心目睹自己瘫痪的肢体”，其实不光向患侧的凝视麻痹，健侧的胸锁乳突肌收缩，导致病人头转向健侧。此时提示病变位于脑干以上；而对于脑干病变，患者会凝视自己瘫痪的躯体，同前者相反。
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蛛网膜下腔出血确诊依据：腰穿从蛛网膜下隙取得连续三个试管的均匀血性脑脊液。蛛网膜下隙出血患者病情稳定，4-15天内出现意识障碍、局灶神经功能损害，排除脑积水、再出血、感染等原因，可能为迟发型脑血管痉挛。
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脑血管病患者伴意识障碍，出现躁动不安，首先排除尿潴留，及时导尿。（即使患者家属说有尿，也要亲自查体）
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神经外科老主任语录（名字就不必说了）：1、不怕重的，怕轻的。2、开不开，在哪开，怎么开。3、定性是次要的，定位是主要的。4、当外伤后复查片子出现脑梗塞的，慢性期的不能肯定是外伤引起，急性期也不一定是外伤引起。而这种情况下该怎么说呢？你不能说一定不是，也不能说是！老教授说的好：“目前为止，本人尚未见过此类外伤引起的脑梗塞”。（我认为真的很管用）
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高血压患者血压急剧增高，不可小视，不出外颅内占位可能
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颅高压的时候容易出现外展神经麻痹，因为外展在颅内走形距离最长，但无定位意义！
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在神经内科急诊上，要重视头晕的病人，注意伴随症状，要警惕脑干梗塞，详细神经系统查体确定有无阳性体征。
神经内科专家教授查房集录
脑病科医师值班必须具备的内科临床经验！
脑病科医师经验教训大总结
44条神经内科临床经验总结！
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