高血压是心血管疾病最重要的危险因素，其主要心血管疾病包括脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、慢性肾脏病等。这些疾病的致死致、残率高，给社会和家庭带来极大负担。尽管目前高血压的诊治有了很大的进展，但高血压的药物治疗仍欠规范，存在诸多不合理之处，也因此影响了患者血压控制及对靶器官的保护。余振球教授在贵州省高血压诊疗中心第六批短期主任学习班上，通过实例，让学员们切身感受到高血压患者的不合理治疗带来的危害，并从患者既往的诊治中发现问题，总结经验与教训。
一、患者病史及既往诊疗经过简介
患者，男性，42岁。本次因“烦渴、多饮、多尿9年，发现血压高7年”入院。
9年前患者无明显诱因出现烦渴、多饮、多尿，体重下降约10公斤，无明显多食、易饥。未诊治。
7年前因“纳差、腹痛”医院住院治疗，入院时测血压/80mmHg，之前无发热、咽痛、血尿，当时无头昏、头痛、乏力、肢体麻木等不适，夜尿0-1次，昼尿6-7次。住院查尿糖3+、尿酮体3+，空腹静脉血糖13.7mmol/L，完善其他检查，诊断“2糖尿病糖尿病酮症”，予胰岛素控制血糖。
4年前患者自测血压-/mmHg，医院内分泌科住院治疗，完善相关检查检查，其中查尿蛋白2+，24小时尿蛋白定量mg，糖化血红蛋白5.8%，血肌酐83.89umol/L，血钾4.04mmol/L，血浆皮质醇节律、甲状腺功能未见异常，肾上腺增强CT考虑左肾上腺腺瘤。诊断“1.糖尿病2型、糖尿病肾病、双眼糖尿病视网膜病变III期、糖尿病周围神经病变，2.高血压伴肾上腺腺瘤原因待查、醛固酮瘤？3.血脂异常症”。邀请泌尿外科会诊，建议可考虑手术切除左侧肾上腺腺瘤，患者不考虑手术。药物治疗上，住院期间考虑需完善RAAS等检查，停“缬沙坦氨氯地平片”，改用“特拉唑嗪1mg睡前口服”控制血压，继续胰岛素控制血糖。此后，患者门诊复诊（1-2次/年）、3次住院治疗，在医生指导下口服特拉唑嗪降压，据血压情况调整用量，未予联合药物降压。入院前患者予特拉唑嗪8mg睡前口服降压，偶测血压在-/80-88mmHg。现为控制血压、明确高血压原因入医院高血压科。
患者自诉年幼时曾患“甲肝”，已治愈。初中测血压/80mmHg，高中测血压/80mmHg，入职至35岁测血压/80mmHg。18岁至25岁坚持健身，25岁孩子出生后停止健身，运动量少，体重增加，最高体重达85公斤，BMI28.4kg/m2。
患者母亲58岁发现2型糖尿病，66岁发现高血压。
入院体查：脉搏76次/分，血压/89mmHg，身高cm，体重80kg，BMI26.7kg/m2，心肺腹体查未见异常。
测四肢血压：右上肢血压/89mmHg，左上肢血压/91mmHg，右下肢血压/mmHg，左下肢血压/92mmHg。
入院辅助检查：
尿常规：尿蛋白2+，尿隐血1+。
24小时尿蛋白定量：.46mg/24h。
血常规未见明显异常。
肾功能+电解质：肌酐.41ummol/L，估测eGFR63.4ml/（min.1.73m2），尿酸umol/L，钾4.35mmol/L，余项未见异常。
血脂:甘油三酯1.21mmol/l，总胆固醇4.93mmol/L，高密度脂蛋白1.27mmol/L，低密度脂蛋白3.11mmol/L。
空腹静脉血糖4.39mmol/L。
同型半胱氨酸17.1umo/l。
甲状腺功能未见异常。
基础立位RAAS检测:血浆肾素活性2.1ng/ml/hr,醛固酮.35pg/ml,醛固酮/肾素比值5.25Ratio。
0点皮质醇2.43ug/dl，8点皮质醇11.8ug/dl，16点皮质醇4.35ug/dl。
心电图窦性心律，心率76次/分，ST-T未见异常。
维持原降压方案（特拉唑嗪8mg睡前口服）完善24小时动态血压：全天血压平均值/75mmHg，白昼血压平均值/74mmHg，夜间血压平均值/76mmHg,血压昼夜节律为-6.7%（反勺型）。如下图
肾上腺薄层CT（如下图）：左侧肾上腺联合部小结节可能（直径约9mm），建议肾上腺薄层CT增强检查。
双肾、肾血管彩超：左肾小囊肿（8*6mm），双肾动脉超声未见明显异常。
腹部超声：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏超声未见明显异常。
您认为该患者既往的诊疗存在问题吗？
二、余振球教授查房分析
余教授查房后，根据患者既往诊疗情况，从以下三个方面的问题给大家进行分析：
1、患者是否为内分泌性高血压？
患者30余岁发现血压、血糖高、左侧肾上腺腺瘤，且靶器官损害重，很容易被怀疑为内分泌性高血压，如库欣综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等。但患者无夜尿增多、乏力、周期性麻痹等典型“原醛”症状，无阵发性心悸、头痛、多汗等典型嗜铬细胞瘤症状，无满月脸、水牛背等典型“库欣”体征。且完善RAAS检查未见异常，皮质醇节律正常。口服降压药物血压有下降，内分泌性高血压依据不足。
通过详细的询问病史，我们发现患者25岁后停止健身，运动量明显减少，食量大，体重增加，且吸烟、饮酒。在患者常年不健康的生活方式作用下，导致了代谢综合征，出现糖尿病、高血压等慢性疾病，因此考虑该患者为原发性高血压，且糖尿病与高血压的发生，与不健康的生活习惯相关，二者为并列关系。
2、肾损害的原因？
患者发现高血压、糖尿病时，无蛋白尿，肾功能正常，虽然疾病诊断后就积极接受治疗。但治疗中，患者未得到规范合理的降压治疗，血压控制不达标，且未定期检测血糖控制情况。在疾病的发展中，患者逐步出现以蛋白尿为主的尿液改变、双眼底糖尿病视网膜病变，再至出现慢性肾脏疾病、肾功能不全、耳聋等。因此该患者肾损害，考虑与糖尿病、高血压相关。当然，肾损害原因的确诊，有赖肾穿刺活检病理学诊断。
3、如何调整降压方案？
高血压合并糖尿病，已出现肾脏、眼底等多靶器官损害，需严格控制血压、血糖等心血管疾病危险因素，减轻靶器官损害程度，改善预后。根据年中国高血压防治指南、年中国2型糖尿病防治指南，该患者血压、血糖、血脂及体重的控制目标，见下表。
糖尿病患者综合控制目标
指标
目标值
血糖（mmol/L）
空腹
4.4-7.0
非空腹
＜10.0
糖化血红蛋白（%）
血压（mmHg）
总胆固醇（mmol/L）
高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）
甘油三酯
低密度脂蛋白胆固醇
体重指数（kg/m2）
＜7
＜/80
＜4.5
＞1.0
＜1.7
＜2.6
＜24.0
患者出现肾损害，宜继续胰岛素控制血糖。口服单一药物降压，血压未达标，且出现多发靶器官损害、为心血管危险分层很高危组，需联合用药。
如何进行降压药物的选择呢？
①患者高血压、糖尿病，合并蛋白尿，出现肾脏等靶器官损害，若无禁忌，首选ACEI或ARB类药物。KDIGO（肾脏病:改善全球预后）指南亦推荐尿白蛋白中度升高的糖尿病患者使用ACEI或ARB；尿白蛋白重度升高时，无论是否存在糖尿病，均推荐使用ACEI或ARB。
ACEI和ARB具有降压及其独立于降压的肾脏保护作用，如其可降低肾小球囊内压及减少蛋白尿，从而延缓慢性肾脏病的进展。ACEI药物常以肾脏排泄为主，加重肾脏负担，而ARB类药物常经多系统排泄，给药后少部分或几乎不经肾脏排泄。且ARB类药物无ACEI类药物的干咳、血管神经性水肿等不良反应，为分子长效型，降压更平稳持久。因此对于该患者，更宜选ARB类药物，如替米沙坦、阿利沙坦酯等。使用时定期监测肾功能、电解质。
②在ACEI或ARB的基础上，联合CCB（钙拮抗剂），如分子长效型钙拮抗滞剂氨氯地平。有条件，可选择兼顾L、T型钙通道阻滞剂，扩张外周血管降压，同时扩张肾小球的出/入球动脉降低肾小球囊内压，加强对肾脏的保护，如马尼地平、贝尼地平等。
③鉴于该患者长期口服大剂量α受体阻滞剂，建议更换降压药物期间，不宜突然停用该药，预防血压“反跳现象”。宜先行减量，待机体取得适应性后，再逐步停药。同样，更换药物期间，也宜根据据患者血压情况，逐一加用以上药物，并据患者具体情况调整药物用量。
患者住院期间，更改为RAAS抑制剂+钙离子拮抗剂降压后，复查24小时动态血压，如下图。
全天血压平均值/72mmHg，白昼血压平均值/74mmHg，夜间血压平均值/69mmHg,血压昼夜节律为7%（非勺型）
复查24小时尿蛋白定量，并较更改前对比，如下图。
日期
9月13日
9月25日
24小时尿总量
0ml
0ml
尿蛋白定量（24h）
.46mg
.46mg
三、发现问题，总结经验与教训
1、未及时诊治高血压。患者32岁住院期间发现血糖高，同时发现患者处于高血压临界值，但未告知患者血压情况，没有给患者进一步诊治高血压。
2、违背了内分泌性高血压的诊治流程及原则。内分泌性高血压的诊断流程，一般是首先对可疑患者进行定性检查，阳性者再进一步行定因、定位检查的诊断流程。当发现有功能的肾上腺腺瘤或瘤体体积大（＞4cm），请外科医生评估手术。医生在未明确肾上腺占位是否有功能，是否是其导致继发性高血压的情况下，即请外科手术干预，不符合内分泌性高血压诊治流程及原则。
2、高血压用药不合理、欠规范。
①排查内分泌性高血压时，暂停原ARB+CCB复方制剂，改用对RAAS结果干扰少的特拉唑嗪降压，符合内分泌性高血压诊断流程。该方案只宜作为备用方案，临时使用，需尽快完善检查更改方案。但医生却一直给该患者使用临时备用降压方案，且多次复诊、住院治疗均未更改降压方案。
②发现患者出现蛋白尿，且在蛋白尿＞2g/24h时，仍未使用具有循证医学证据的保护肾脏等靶器官药物——ACEI或ARB。
③特拉唑嗪有体位性低血压的不良反应，其发生常与剂量呈正相关。其常用制剂为中效降压药物，半衰期9-12小时，单次给药会出现血压波动大，给患者靶器官带来损害。
我国高血压一直处于患病率高、知晓率低，治疗率高、但控制率低的状态。其中高血压控制率低与我们医务人员的诊疗不规范、用药不合理息息相关。因此，我们要强化高血压规范诊疗的意识，并加强相关知识的学习，这不仅是对高血压科、心血管内科医生而言，内分泌科、肾病科、神经内科等科室医务人员亦是如此。只有这样，才能让广大接受治疗的高血压患者获益更多。
贵州省高血压诊疗中心第五批短期进修学习班学员医院心内科医生尹春娥预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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