作者：王娜，张春明，高伟，陈钢钢
房间倾斜错觉（RTI）也称为“视觉倾斜”，是一种环境视觉－空间感知的短暂障碍，包括真实视觉场景在垂直轴方向的阵发性倾斜，而空间内物体的颜色、大小或形状没有任何改变。这是头晕眩晕患者不常见的一种症状，归因于视觉和前庭觉三维坐标图的短暂皮质错配。本文回顾性分析主诉存在RTI的8例患者资料，总结其临床特征，为临床头晕眩晕患者疾病诊治提供参考。
资料与方法
－12－－05我院耳鼻咽喉头颈外科门诊例头晕眩晕患者中具有RTI主诉的患者8例，男女各4例，年龄50-83岁，平均（64.75±12.17）岁。8例患者的临床资料见表1。分析其症状、体征、诊断等病例特征。
结果
具有RTI主诉的患者占同期我科头晕眩晕专病门诊患者总数的1.2%（8/），8例患者的病例特征如下。
患者基本特征：①基本主诉：除RTI症状外，4例为首发/反复发作性的眩晕，3例为反复发作性的头晕，持续数分钟到数小时不等；另1例无头晕眩晕症状。发作时均无意识丧失。②诊断：2例为急性前庭综合征，确诊为急性小脑梗死；5例为发作性前庭综合征，其中3例为后循环短暂性脑缺血发作，2例为明确的前庭性偏头痛；1例未明确诊断。③神经系统伴随症状：3例患者无其他神经系统伴随症状，其中2例为急性小脑梗死，1例未明确诊断；3例患者伴有视觉症状（视物模糊、复视、一过性黑曚）或短暂失忆、空间坠落感、肢体无力或小便失禁等，请神经内科会诊，考虑为后循环短暂性脑缺血发作；2例患者伴有单侧或双侧搏动性头痛，考虑为前庭性偏头痛。④眼动检查：6例患者有眼动异常（跟踪、扫视、视动检查异常），2例正常。⑤听力检查：4例患者为单侧或双侧高频听力下降，2例正常，2例未查纯音测听。⑥半规管功能检查：1例患者有轻度单侧外半规管轻瘫，6例患者头脉冲检查均正常（另2例未查）。⑦偏头痛病史：6例患者无偏头痛病史，2例患者有偏头痛病史，并最终考虑为前庭性偏头痛。⑧头颅ＭＲＩ检查：2例考虑为急性小脑梗死（图1、2），4例有多发性腔梗或缺血灶表现，2例未见明显异常。
RTI发作特点：①发作体位：各个体位、静止、行走、起床均可发作。②发作次数：5例患者为单次发作，包括2例急性小脑梗死；3例为多次反复，甚至数十次发作。③偏斜平面及角度：均为冠状位，偏斜角度为30-°。例7患者3年内频繁发作，与工作压力、精神状态明显相关，自述工作压力大时偏斜角度较大（60°左右），工作压力小时较小（30°左右）。④发作时间：所有患者发作时间均较短，其中6例患者＜1min，最长发作时间也仅10min左右。
讨论
5年Bishop首次描述了RTI，他认为患者的症状可能是癔病。随着认识的不断深入，学者们逐渐认识到RTI可能是视觉－前庭－本体觉信息整合系统的功能障碍引起的一种视觉错觉。国外关于视觉偏斜的研究文献中，常使用的术语还包括视觉反转（visualinversion），倒置视觉（invertedvision），颠倒视觉（upside-downVision）或倒置变形（invertedmetamorphopsia），主观视觉垂直（SubjectiveVisualVertical）偏斜等。其中前4个指冠状面上视觉环境的°旋转，而主观视觉垂直偏斜则是耳石重力传导通路出现功能障碍的体征，是指视觉环境在冠状面上出现少许度数的环境扭转，持续数天至数周。RTI的不同在于，其视觉偏转可以发生在冠状位，也可发生在矢状位，且偏斜角度较大（30-°），时间短暂（数秒至数小时），可反复发作（图3）。
RTI的病变定位及病因目前认为，RTI高发于中老年患者，男女性别无明显差异。中枢神经系统或外周前庭系统疾病均可引起RTI，分别占全部患者的80%和20%。其中外周前庭系统疾病包括良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经炎等，而中枢神经系统疾病包括缺血性、出血性、脱髓鞘性、传染性、自身免疫性、癫痫性、创伤性、中毒性、肿瘤性、神经退行性疾病和偏头痛等。其中血管源性疾病（如脑梗死、短暂性脑缺血发作、脑出血等）占所有中枢源性ＲＩＴ患者的44.9%，且其发病年龄也明显高于其他病因导致RTI者。本组后循环缺血患者有5例（62.5%）。可见，在耳科门诊遇到有RTI主诉的患者，应首先考虑中枢系统疾病的可能，并从病史、查体、辅助检查、影像学等方面入手，积极排除后循环梗死等可危及生命的中枢性“恶性眩晕”。
除后循环缺血的5例患者外，另有2例患者有偏头痛病史，并最终诊断为前庭性偏头痛。关于RTI与偏头痛相关的报道很少，Malis等报道了23例RTI患者，其中3例患有偏头痛。也有人认为RTI可能是偏头痛先兆的罕见症状。考虑RTI的出现可能与偏头痛患者大脑功能紊乱后视觉－前庭信息整合障碍有关。另有1例患者由于仅在短时间内发作2次，且无其他伴随症状和相关影像学证据，无法确诊。
RTI发作特点文献报道，RTI发作平面多为冠状面（占87%），矢状面占13%。发作次数从1次至数十次不等，其中单次RTI发作者占47.7%，2-10次者占36.4%，＞10次者占15.9%。偏斜角度为30-°，大多数患者主诉其偏斜角度为30°、45°、60°、90°、°等较为“整齐”的角度，可能与患者的主观判断、无法准确度量有关。发作数秒钟者占28.6%，数分钟者占53.8%，数小时者占13.2%，数天者占4.4%。本组8例患者全部为冠状面偏斜，其中3例偏斜角度为90°，3例为45°，1例为°，1例为30-60°。6例患者发作时间＜1min，2例患者分别为7-8min和10min，发作时间均较短，未见数小时甚至数天患者。
RTI发病机制探讨空间定位主要取决于三维坐标系上的视觉-前庭整合。在地球引力的作用下，人体并不能同时存在2种垂直感知，因此必须存在整合这些系统所提供信息的机制。
其中视觉的空间表征是由不同来源的信息构成的。视网膜的信号传入与眼球位置的信息结合，从而产生以头部为中心的视觉表征。在视网膜接收到倒置的视觉图像后，顶叶皮层会根据空间中的身体坐标，并结合传入的前庭信号和颈部肌肉的本体感觉信号来重新转换该图像。动物研究也发现在顶叶后部区域（posteriorparietalregion）的部分神经元细胞与空间感知以及运动的空间控制有关。而前庭觉、本体感觉和视觉系统的信号一起在前庭神经核中会聚，并通过丘脑的腹外侧核和腹后核整合后投射到枕叶后部皮质，最终形成人体对空间位置以及重力垂直感知的认知。
研究还发现，右侧大脑半球，特别是右侧多感觉整合的顶岛前庭皮质区域在姿势垂直感知中起主导作用。该区域的功能失调或其传入失调或视觉空间整合功能失调，都可能导致重力垂直感知的异常。
而RTI可能是病变累及了上述垂直感知传入通路的某个部位，导致多感觉系统信号传入失衡或整合异常，从而引起人体垂直重力感知系统的功能异常，出现与正常重力垂直感知差异较大的视觉错觉。文献报道，部分RTI患者可以通过改变其头位来触发RTI，推测可能是头位的改变引起前庭信息传入的改变，从而导致视觉、本体感觉和前庭觉信息之间平衡处理的权重改变，进而导致RTI。另一方面，一些患者可以通过闭眼来暂时缓解RTI，表明皮质整合的重组可以迅速适应来自视觉传入信号中断后的新状态。患者RTI持续时间较短、反复发作的特点也表明RTI存在一个中枢动态补偿的过程，一旦发生，可迅速被中枢代偿机制所弥补。
总之，RTI是一种少见的短暂视觉症状，通常表现为冠状面或矢状面视觉场景的30-°的偏转，最常见的原因为中枢神经系统损伤，特别是后循环缺血。耳科医生在头晕眩晕门诊一旦遇到主诉有RTI的患者，应首先从发作次数、发作时间、伴随症状、临床体征、影像学等入手，第一时间排除中枢性“恶性眩晕”疾病。
来源：临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，年第33卷12期
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