中国高血压基层管理指南要点解读

曾慧金晶

医院

高血压作为一种常见的临床慢性疾病，在我国有着较高的发病率，同时也是心、脑血管疾病和肾脏等多种疾病的主要危险因素。如不能及时控制高血压的进展可导致多器官功能衰竭，将严重危害我国人民群众的身体健康，进而影响社会的经济发展及进步。

由此在国家计生委疾病预防控制局和基层卫生司的主导下，国家心血管病中心和中国高血压联盟通过总结既往经验，对年基层版高血压指南进行修订并出台了《中国高血压基层管理指南(修订版)》，全文共8个章节，6个附件，针对高血压的检出、诊断、评估、治疗、预防、教育与管理等几个方面给予了指导意见，较09年指南对相关条例进行了更加细致的指导，由于提高我国基层高血压患者的“知晓率、治疗率及控制率”（三率）一直是我国政府积极致力解决的问题，故笔者拟从三率控制方面对该指南要点解读如下。

一、提高高血压患者的检出率

因有时高血压患者可无明显自觉症状，从而引起病情缓慢进展，损害心、脑、肾等器官的功能，最终导致心脑血管恶性事件的发生、发展，甚至死亡，是名副其实的“无声杀手”[1]，故提高高血压患者的检出率对以上疾病的预防及治疗有着至关重要的作用。需要做到以下几点。

（一）对公众、高血压易患人群进行健康教育，预防高血压的发生。

1.预防教育。面对公众,发展政策、创建支持性环境、改变不良行为和生活习惯,针对高血压及其危险因素开展健康教育,防止高血压发生。

2.高血压易患人群的教育。对高血压易患人群,实施高血压危险因素控制,定期监测血压,以做到高血压的早期发现、早期诊断和早期治疗。积极控制相关危险因素,预防高血压的发生。

3.高血压患者的教育。对高血压患者,定期随访和测量血压。长期甚至终生治疗高血压(药物治疗与非药物治疗并举),努力使血压达标,并控制并存的其他心血管病危险因素,减缓靶器官损害,预防心脑肾并发症的发生,降低致残率及死亡率。

（二）血压测量[2]

1.血压的测量。

强调血压检测需规范。在血压计选择上面，在09年指南介绍的台式汞(水银)柱血压计（诊室血压）血压计检测方法及规范的基础上又增加了上臂式自动(电子)血压计及动态血压两种测量方法。并且该指南建议虽然目前临床工作中仍以台式汞血压计为主，但因汞可对环境造成污染，故推荐在基层检测中提倡稳步推广使用上臂式自动(电子)血压计。测量标准方法按照年《中国血压测量指南》要求：

(1)诊室血压测量标准方法：

基本同前

（2）家庭血压：

家庭血压是指受测者在诊室外的其他环境所测量的血压。优点是可获取日常生活状态下的血压信息,帮助排除白大衣性高血压、检出隐蔽性高血压,增强患者诊治的主动参与性、改善患者治疗依从性。但对于精神焦虑或根据血压读数常自行改变治疗方案的患者,不建议进行家庭血压监测。且强调推荐使用符合国际标准的上臂式电子血压计。

家庭自测血压值一般低于诊所血压值,正常上限参考值:/85mmHg,相对应于诊所血压/90mmHg。治疗的血压目标值是/85mmHg。

医护人员应指导患者进行家庭血压测量,培训居民测压的方法和注意事项,测压前注意检查电子血压计的电池的电力是否充足;开关是否灵活;脉搏波血压计的袖带内传感器应放置于肱动脉搏动处。测血压的方法同上。

对新诊断的或未达标的高血压患者,建议家庭血压连续监测7天,每天早6~9点和晚6~9点各1次,每次测量2~3遍取平均值,两次血压间隔1分钟;去掉第1天血压值,仅计算后6天血压值,根据后6天血压平均值,为治疗决定提供参考。血压达标稳定后,建议每周固定一天自测血压,于早上起床后1小时,服降压药前测坐位血压。血压不稳定或未达标的,建议增加家庭血压测量的频率。对于心律失常患者,一般电子血压计不能准确测量血压;但目前市场上存在具有筛查心房颤动功能的电子血压计,家庭测量血压的同时有助于心房颤动的筛查。

电子血压计每年至少校准1次。建议有关企业创造校准的条件。

（3）动态血压

动态血压是指患者佩戴动态血压监测仪记录的24小时血压。动态血压测量应使用符合国际标准的监测仪。动态血压的正常值:24小时平均值/80mmHg,白昼平均值/85mmHg,夜间平均值/70mmHg。正常情况下,夜间血压均值比白昼血压值低10％~15％。动态血压监测在临床上可用于诊断白大衣性高血压、检测隐蔽性高血压、检查难治性高血压的原因、发现发作性高血压或低血压,评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律以及诊断单纯夜间高血压等。

动态血压的测量时间间隔一般可设定为白天每15、20或30分钟1次,夜间可适当延长为每30或60分钟1次。有效的血压读数次数应该达到监测次数的80％以上,每个小时至少有1次血压读数。指导患者日常活动,避免剧烈运动。测血压时患者上臂要保持伸展和静止状态。动态血压监测的常用指标是24小时、白天以及夜间的平均血压水平,晨峰血压,血压昼夜节律。

（三）血压的检出

1.普通人群的高血压筛查

(1)此次指南建议血压测量的频率健康成年人最好每年测量1次，至少每2年测量1次血压。

(2)充分利用各种机会性筛查：

①各种体检

②计划性的辖区内成人高血压普查或建立健康档案;

③利用特定场所,测量血压

④建议医疗机构对35岁以上患者实行首诊血压测量制度。

2.易患人群的高血压筛查

强调易患人群的具体分类、相关指标，及加强血压检测的力度是本次指南的新点。

(1)易患人群包括:

①血压高值（收缩压~mmHg和(或)舒张压85~89mmHg）;②超重[体质量指数(BMI)24~27.9kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2)];或腹型肥胖:腰围男≥90cm(2.7尺),女≥85cm(2.5尺);

③高血压家族史(一、二级亲属);

④长期膳食高盐;

⑤长期过量饮酒（每日饮白酒≥ml(2两)）;

⑥年龄≥55岁。

(2)易患人群一般要求每半年测量血压1次。

(3)提倡家庭自测血压。

(4)利用各种机会性筛查测量血压。

3.初次血压升高者的处理[3]

对初次血压升高者的处理更加明确细致。初次血压升高指第1次发现血压达到高血压诊断标准（即收缩压≥mmHg和(或)舒张压≥90mmHg）。

强调首次血压检测重度升高（即收缩压≥mmHg和(或)舒张压≥mmHg）的患者需排除其他干扰因素,并安静休息后,复测仍为重度升高,可诊断为高血压。轻、中度升高（即收缩压≥mmHg而mmHg;和(或)舒张压≥90mmHg而mmHg）者,建议4周内复测血压2次,均达到高血压诊断标准,则诊断为高血压;复测血压未达到高血压诊断标准者,则增加血压测量次数(每3~6个月至少测1次);对有条件者,进行动态血压或家庭血压测量。

强调诊断为高血压的患者,应在非药物治疗基础上,给予合理的药物治疗及相应处理

（四）高血压的诊断与评估。

1.高血压的定义高血压的诊断标准较之前并无改变，即在未用抗高血压药的情况下,非同日3次测量:收缩压≥mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,可诊断为高血压。患者既往有高血压史,目前正在服用抗高血压药,血压虽低于/90mmHg,也诊断为高血压[4]。但较以前版本新增了家庭血压计动态血压的诊断标准，但强调目前,仍以诊室血压作为高血压诊断的依据。家庭血压≥/85mmHg;动态血压白天≥/85mmHg,或24小时平均值≥/80mmHg为高血压诊断的阈值。

2.血压水平分级较以往无变化，见表1。

影响高血压患者预后的因素，较以往基本无明显变化，表见表2，但对相关检查指标更加细化详细见表3。

表3影响高血压患者预后的因素

4.高血压患者危险分层的检查评估指标，此次指南详细指出了危险分层检查评估指标的具体数值，详见表4。

表4血压患者危险分层的检查评估指标

5.按患者的心血管绝对危险水平分层[5]:这项较以前无明显更改。主要内容如下。

（1）低危:1级高血压,且无其他危险因素;

（2）中危:2级高血压;1级高血压并伴1~2个危险因素;

（3）高危:3级高血压;高血压1或2级伴≥3个危险因素;高血压(任何级别)伴任何一项靶器官损害(左心室肥厚、颈动脉内膜增厚或斑块、血肌酐轻度增高);高血压(任何级别)并存任何一项临床疾患(心脏病、脑血管病、肾脏病、周围血管病、糖尿病等)

6.排除继发性高血压

如慢性肾脏病、睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、药物引起的高血压。特别注意排查以下情况：

高血压发病年龄30岁;

重度高血压(高血压3级);

降压效果差,血压不易控制;

血尿、蛋白尿或有肾脏疾病史;

夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停;

⑹血压升高伴肢体肌无力或麻痹,常呈周期性发作,或伴自发性低血钾;

⑺阵发性高血压,发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等;

⑻下肢血压明显低于上肢,双侧上肢血压相差20mmHg以上,股动脉等搏动减弱或不能触及;

⑼长期口服避孕药者。

7.高血压患者的评估

（1）病史采集

①病史:了解高血压初次发病时间(年龄),血压最高水平和一般水平,伴随症状,降压药使用情况及治疗反应,尤其注意有无继发性高血压症状;

②个人史:了解个人生活方式,包括饮食习惯(油脂、盐摄入)和嗜好(酒精摄入量,吸烟情况),体力活动量,体质量变化;女性已婚患者,注意询问月经及避孕药使用情况;

③既往史:了解有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、周围血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病等病史;

④家族史:询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中家族史及其发病年龄;

⑤社会心理因素:了解家庭、工作、个人心理及文化程度。

（2）体格检查

①记录年龄、性别;

②测量血压:老年人测坐位、立位血压;

③测量身高、体质量,腰围;

④其他必要的体检:如心率、心律、大动脉搏动及大血管杂音等。

（3）实验室检查

①常规检查:尿常规(尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检);血常规(血细胞计数和血红蛋白);血生化:血钾、空腹血脂(TC,LDL-C,HDL-C,TG)、空腹血糖、血肌酐、血尿酸、肝功能;心电图。

②选择性检查:有条件的单位可做以下检查,24小时动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底、餐后血糖、血同型半胱氨酸、PWV等。

（4）评估有无靶器官损害有以下症状和体征者提示可能有靶器官损害,需要做进一步的相应检查。

①心脏:心悸、胸痛、心脏杂音、下肢水肿;

②脑和眼:头晕、眩晕、视力下降、感觉和运动异常;

③肾脏:眼睑水肿、夜尿增多、血尿、泡沫尿、腹部肿块,腰部及腹部血管性杂音;

④周围血管:间歇性跛行、四肢血压不对称、脉搏异常、血管杂音、足背动脉搏动减弱。

二、提高高血压患者的治疗率

（一）合理使用降压药对高血压患者进行综合评估,根据心血管危险度(低、中、高危)来决定治疗措施,强调降压的同时,要干预其他危险因素;

1.目标血压

一般高血压患者血压降至/90mmHg以下[6-7];老年(≥65岁)高血压患者的血压降至/90mmHg以下,如果能耐受,可进一步降至/90mmHg以下。一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以再适当降低。降压强度较以往有所放宽，不强求将血压降至标准血压。

2.血压达标的时间

在患者能耐受的情况下,推荐尽早血压达标,并坚持长期达标。治疗2~4周评估血压是否达标,如达标,则维持治疗;如未达标,及时调整用药方案。对1~2级高血压,一般治疗后4~12周达标;若患者治疗耐受性差或高龄老年人达标时间可适当延长。

3.高血压药物治疗的时机

高血压初步诊断后,均立即采取治疗性生活方式干预,启动药物治疗的时机见流程图1。高危患者应立即启动降压药治疗;中危、低危患者可分别随访1个月、3个月,多次测量血压仍≥和(或)≥90mmHg,推荐或考虑启动降压药治疗。

流程图1。

4.高血压的治疗

高血压确诊后,所有患者均应长期坚持非药物治疗(生活方式干预),大多数患者需要长期坚持降压药治疗,使用长效降压药、联合治疗或复方制剂。强调高血压的非药物治疗前者是高血压治疗的基石,后者是血压达标的关键,二者相辅相成,缺一不可。

（二）非药物治疗

包括提倡健康生活方式,消除不利于心理和身体健康的行为和习惯,达到控制高血压以及减少其他心血管疾病的发病危险。

非药物治疗有明确的轻度降压效果,如:肥胖者体质量减轻10kg收缩压可下降5-20mmHg[8-9];膳食限盐(食盐6g/d),收缩压可下降2-8mmHg;规律运动和限制饮酒均可使血压下降[10]。非药物治疗目标及治疗措施见表5。

表5非药物治疗目标及措施

（三）高血压的药物治疗[4]

1.治疗原则本次指南提出了高血压药物的治疗原则。

小剂量开始

尽量用长效药

联合用药

个体化

2.常用降压药的种类当前常用于降压的药物主要有以下5类:

钙拮抗剂、ACEI、ARB、噻嗪类利尿药、β受体阻滞剂。如有必要,还可以选择α受体阻滞剂和其他。详见表6

表6主要降压药种类选用的适应证和禁忌证

3.降压药组合方案:降压药组合方案由以前的4种详细增加为以下6种组合方案[12-14]:

①二氢吡啶钙拮抗剂和ACEI;

②二氢吡啶钙拮抗剂和ARB;

③ACEI和小剂量噻嗪类利尿剂;

④ARB和小剂量噻嗪类利尿剂;

⑤二氢吡啶钙拮抗剂和小剂量噻嗪类利尿剂;

⑥二氢吡啶钙拮抗剂和小剂量β受体阻滞剂;

必要时也可用其他组合,包括β受体阻滞剂、中枢作用药(如α2受体激动剂:可乐定)、血管扩张剂组合。如有必要可联用3~4种药物。降压药组合是不同种类药物的组合,避免同种类降压药的组合。推荐3种降压药的联合方案:二氢吡啶钙拮抗剂、ACEI(或ARB)和小剂量噻嗪类利尿剂。一般不主张ACEI与ARB联合

注:A(ACEI或ARB);B(小剂量β阻滞剂);C[钙拮抗剂(二氢吡啶类)];D(小剂量噻嗪类利尿剂);α(α受体阻滞剂);F(固定低剂量复方制剂)。第一步药物治疗后血压未达标者,可原药加量或另加一种降压药,如血压达标,则维持用药;第二步也是如此

（四）高血压的综合治疗

伴有多种危险因素,或并存临床疾患。在积极治疗高血压的同时,应考虑患者总体心血管危险,进行综合干预,干预有关危险因素,处理并存临床疾患。

1.高血压的调脂治疗[15]

对伴脂代谢异常者,在生活方式干预的基础上,可考虑适度调脂治疗。

高血压伴血TC水平持续升高(TC≥6.2mmol/L),考虑予以他汀类调脂治疗,治疗目标是TC5.2mmol/L；高血压伴冠心病、糖尿病、缺血性卒中、周围血管病,血TC≥5.2mmol/L(LDL-C≥3.4mmol/L),即开始他汀类调脂治疗,治疗目标TC4.1mmol/L(LDL-C2.6mmol/L)；高血压伴心肌梗死,血TC≥4.1mmol/L(LDL-C≥2.6mmol/L),即开始他汀类调脂治疗,治疗目标TC3.1mmol/L(LDL-C2.1mmol/L)。

注意肌肉疼痛等不良反应,必要时定期检测血清酶学[丙氨酸转氨酶(ALT),天冬氨酸转氨酶(AST),肌酸激酶(CK)]。

2.高血压的抗血小板治疗[16]

高血压伴缺血性心脑血管疾病(冠心病、缺血性卒中、周围血管病),推荐用小剂量(75~mg/d)阿司匹林治疗,进行心血管病二级预防；对缺血性心血管病高危者[10年缺血性心血管病发生风险10％(50岁以上高血压患者,伴吸烟、肥胖、血脂异常等其他心血管病危险因素之一)]、伴靶器官损害、慢性肾脏病及糖尿病患者,可用小剂量阿司匹林进行心血管病一级预防。

活动性消化性溃疡者不用阿司匹林,对于出血高风险患者,慎用阿司匹林。高血压患者血压水平控制在安全范围(血压/mmHg)后方可使用抗血小板治疗。注意观察出血等不良反应。

3.伴糖尿病患者积极降糖治疗[17]

高血压伴2型糖尿病患者,建议加强生活方式干预;合理使用降压药,积极控制高血压;规范使用降糖药,血糖控制

目标:空腹血糖一般目标为4.4~7.0mmol/L;非空腹血糖10.0mmol/L;糖化血红蛋白(HbA1c)7.0％。

4.降压药物的一般用法、维持与调整

(1)建议尽量选用长效降压药,服用方便,每天1次,有利于改善治疗依从性,有利于稳定控制血压。

(2)血压达标稳定且无不良反应的,一般予以长期维持治疗,长期达标,不要随意调换药物。

(3)血压控制不良或不稳定,但无不良反应者,一般原药加至靶剂量,或加另一种类药物,开始2种药联合治疗或固定复方制剂。尽量使用长效降压药,以提高血压控制率。

(4)出现轻度药物不良反应,可将药物适当减量;如有明显不良反应则应停用原药,换其他种类降压药。

(5)长期随访中不可随意中断治疗。如出现血压偏低者,可谨慎减少降压药剂量,观察血压变化。如出现低血压或伴明显头晕者,可减量或暂停用药,并密切监测血压,如血压上升,要调整剂量,继续治疗。

(6)对1~2级高血压患者,可根据气候变化调整降压药物。

5.特殊人群高血压处理[4]

特殊人群高血压包括:老年高血压,单纯性收缩期高血压,高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病,妊娠高血压,难治性高血压,高血压急症等。高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群,应根据各自特点,积极稳妥地采取相应的治疗措施。选用合适的降压药,平稳有效地控制血压,同时处理并存的相关情况,以预防心脑血管事件的发生。

(1)老年(65岁及以上)高血压常伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患;易发生体位性低血压。根据耐受性逐步降压达标。治疗前后均应测量坐、立位血压。降压目标:收缩压mmHg,如能耐受,可降至mmHg;80岁以上高龄老年人血压目标/90mmHg。对老年单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂。舒张压低于

60mmHg,收缩压低于mmHg,可观察;舒张_压低于60mmHg,收缩压≥mmHg,可谨慎用小剂量降压药(如利尿剂,钙拮抗剂,ACEI或ARB)。

(2)心力衰竭首选ACEI或ARB、利尿剂(包括醛固酮受体拮抗剂)、β阻滞剂。

(3)糖尿病首选ACEI或ARB,为达到目标血压,常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量β受体阻滞剂,同时要平稳控制血糖。

(4)脑血管病后降压治疗常用利尿剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB。

(5)一般慢性肾脏病首选ACEI或ARB,必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂。

(6)难治性高血压常用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI、β阻滞剂等联合治疗,必要时联合螺内酯和(或)α受体阻滞剂。

(7)冠心病心绞痛常用β阻滞剂或长效钙拮抗剂;心肌梗死后首选β阻滞剂、ACEI、ARB,或加用醛固酮拮抗剂。对舒张压低于60mmHg的冠心病患者,应谨慎降压,避免引发心肌缺血。

(8)周围血管病常用钙拮抗剂等。

(9)高血压急症应立即呼叫急救电话,医院诊治;有条件的单位可做简单的急救后转诊。

三、提高高血压患者的控制率

（一）长期随访

1.高血压患者需分级管理，见表7。

表7高血压分级随访管理内容

2.长期随访流程，如图

（二）强调高血压患者的自我管理

1.患者自我管理小组

2.家庭血压测量

3.职场人群血压管理首次强调了职场人群血压的管理的制度。

4.高血压信息化管理

（三）社区高血压患者双向转诊服务

1.基层高血压防治工作效果评估

2.农村高血压的管理

参考文献：

卫生部心血管病防治研究中心．中国心血管病报告[M]．中国大百科全书出版社，

王文,张维忠,孙宁玲,等.中国血压测量指南[J].中华高血压杂志，,19(12):1-

WeberMA,SchiffrinEL,WhiteWB,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofhypertensioninthe







































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