指南刘文玲解读美国晕厥指南

中国心脏联盟晕厥学会主任委员、医院刘文玲教授在对美国最新晕厥指南的系列解读中，继初始评估与处理、进一步评估和诊断、心源性晕厥的处理之后，第4部分将重点介绍反射性晕厥的处理。这部分内容主要包括对血管迷走性晕厥、颈动脉窦综合征、直立性低血压、直立不耐受综合征等情况的处理建议。

一.血管迷走性晕厥

血管迷走性晕厥（VVS）是晕厥的最常见原因，也是急诊科就诊的常见原因。VVS是良性的，通常可自行缓解，一般不需要药物治疗，除非保守措施的效果不好。因为晕厥事件可能导致受伤和生活质量下降，某些患者有必要得到有效治疗。

尽管研究者努力寻找，但有证据的有效治疗方式少之又少。一些初步数据提示，神经节丛消融对VVS患者的治疗效果令人鼓舞，但仍然缺乏证据，故指南未做推荐。VVS患者起搏器治疗，指南作为IIb类推荐，双腔起搏适用于40岁以上、反复发作的VVS，并且有长时间心脏停搏的患者。

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二.颈动脉窦综合征

颈动脉窦综合征与颈动脉窦的机械压迫有关，可以是自发的，也可以是颈动脉窦按摩试验。它的诊断标准是在颈动脉窦按摩过程中出现临床晕厥，同时伴有心脏停搏大于3秒或有房室传导阻滞，或血压下降≥50mmHg，或同时有血压和心脏抑制的反应。

颈动脉窦综合征通常发生在40岁以上男性，这可能由于压力感受器的异常反射或延髓功能障碍。颈动脉窦按摩应该在仰卧和直立位置时，依次对右侧和左侧颈动脉窦进行长达5秒的按摩，连续进行心跳监测和血压测量。

进行颈动脉窦按摩的禁忌包括颈动脉杂音、3个月内短暂性脑缺血发作、卒中或心肌梗死，检查前应行颈动脉多普勒超声，以除外显著颈动脉狭窄。在心脏抑制型或混合型的颈动脉窦综合征患者中推荐安装永久性双腔心脏起搏器。

三.直立性低血压

美国新指南将直立性低血压（OH）分为神经性OH、脱水及药物性低血压。OH患者往往伴有内脏和下肢循环血容量过多。站立时，静脉回心血量下降，导致心输出量减少。正常情况下，自主神经系统具有血管张力、心率和心脏收缩力的代偿性改变。一些人的这种反应可能有缺陷或不足。

在神经性OH患者中，神经功能血管反射异常可能是由于神经退行性疾病（如多系统萎缩、自主神经异常、帕金森病、周围神经病变）、自主神经病变（如糖尿病和其他系统性疾病）导致。神经性OH在临床上可表现为典型或迟发的OH。通常最常见的是，OH由药物介导，如利尿剂和血管扩张剂。

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四.直立不耐受综合征

美国新指南首次详细描述了直立不耐受综合征。后者指因直立而引起一系列反复发作或持续存在的临床症状，通常在体位由坐位或卧位转为直立位时发生，坐下或平卧后自行缓解。临床上常常表现为头晕、心悸、发抖、全身乏力、视物模糊、不能耐受运动以及疲乏等，甚至可伴有血流动力学紊乱，出现直立性低血压表现，如血压下降、心率增快。

直立不耐受综合征的病理机制十分复杂。值得一提的是体位性心动过速综合征（POTS），主要表现为站立时出现明显心动过速，心率通常达次/分以上。

POTS患者晕厥发作频次相对较少，而且很少有证据将晕厥归因于POTS发作。尽管目前缺乏全面有效的POTS治疗手段，一些对症治疗可能帮助减少晕厥的发作。对POTS的诊治，指南推荐相关HRS共识。

五.假性晕厥

对于心理性假性晕厥，指南推荐与患者坦诚交流，可以进行认知行为治疗。

六.与晕厥相关的少见疾病

指南将引起晕厥的少见疾病举例列表，如心脏压塞、缩窄性心包炎、左心室心肌致密化不全、Taskotsubo心肌病、肺栓塞、肺动脉高压、Fabry’s病、淀粉样变性等等。

指南认为，由于晕厥病因复杂且难以明确，没有必要对所有晕厥相关疾病进行全面评估。这些疾病一般情况下很少导致晕厥。在晕厥病因不明时，可基于一些临床表现和/或病史特征，将这些疾病纳入鉴别诊断。

致谢

感谢梁鹏、刘欣、谢文丽、刘杰、杨丰菁、韩战营、周蕾、刘雯、熊琴梅、阿迪拉、刘彤、郦明芳、王徐乐对美国晕厥指南的翻译工作。

专家简介

刘文玲教授，现任医院心内科主任医师，中国心脏联盟晕厥学会主任委员；在长期的临床工作中积累了诊断和治疗心血管系统疾病的大量临床经验，尤其擅长晕厥、心律失常、心肌病的诊断和治疗，特别是在遗传性心律失常诊疗方面有较高的造诣，包括遗传性心律失常（长QT综合征、Brugada综合征、室性心动过速和室上性心动过速），以及以心律失常为主要表现的心肌病（致心律失常性右室心肌病、肥厚型心肌病和扩张型心肌病）等，在国内首先报道了预激综合征的基因位点，发现了长QT综合征新的基因突变点；已在国内外发表论文30余篇，主编论著3部，参编论著20余部。