专业治疗白癜风医院 http://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html应一些全科同行的要求，我打算将过往的几年全科门诊经历进行总结，一则与大家分享，二则及时更新自己的知识，三则留下一些门诊带教素材，也请同行予以批评指正。
这一期我将对头晕进行总结。在我的全科门诊中，最怕遇到患者说自己头晕，一旦确定是头晕，往往要用更长的时间来进行接诊，通常我要做好15分钟的准备，用以获取更多的信息并与患者沟通。通常头晕的患者会有很多主诉，诸如“我头晕/头昏/头沉/头重”，“我晕晕乎乎”，“我有点迷糊”，“我有些头晕眼花”，“我有些头昏脑胀”，“我脑供血不足”等。
不过患者对于头晕的认识比较模糊，有时候全科医生需要和眩晕区分开。眩晕是一种幻觉，是患者对于自身或身边环境旋转、翻滚的感觉，而实际上是不存在的，比如可以问患者，“你是否觉得看到的东西在转动？或者你觉得自己在转动？”，通常眩晕会伴有恶心和呕吐。接诊头晕时，明确患者对头晕的理解十分重要，第一步错了，整个诊疗思路也就会出现问题。
在我的全科门诊中，以头晕来就诊的患者中，最常见的是病毒感染引起的发热（如感冒），高血压，体位性低血压，椎基底动脉供血不足，低血糖，贫血，其次有降压药所致的头晕，各种心律失常，焦虑，长期饮酒等，偶有部分癫痫患者也会有头晕表现。
不过，相对于年轻人群，老年人的头晕往往不是一个因素所导致，而是多个因素互相混杂，有时候也很难明确具体是哪一个病因。
鉴别以上疾病，询问病史需考虑：如果头晕是突然出现的，阵发性的，因为扭转头部触发，则很可能是椎基底动脉供血不足；如果不和转头有关，但躺下后能够缓解，则可能是体位性低血压；如果是突然出现的，和体位无关，但与情绪有关（比如焦躁），则可能是低血糖；如果不是突然发作，和情绪相关，且头晕持续较长，则很有可能为焦虑。
从伴随症状和病史上，也可以进行鉴别，如感冒可能会有鼻塞、流涕等其他症状；高血压可能会有头痛，且早晨会比较明显；低血压或低血糖则可能有相关病史及药物应用使；贫血则可能有乏力、疲倦。
体格检查取决于患者的病史询问。一般包括三大部分，一是神经系统的查体，比如颅神经和小脑功能的检查，二是颈部的查体，如颈部的运动和颈部血管的听诊，三是心血管系统的查体，如血压（包含体位变化的血压）、脉搏、心率、心律等。
神经系统的查体需要全科医生反复练习才能够掌握并快速的在门诊中进行检查。我认为可以借鉴适合用于全科医生的三分钟神经系统查体方式（它是由神经内科专家开发，用于寻找头痛的原因），用较短的时间快速的完成重要的神经系统查体。
3分钟神经系统查体
辅助检查也取决于医生通过病史和体格检查后进行判断。在社区可做的血常规检查，可以辅助诊断贫血引起的头晕，血糖的可以帮助判断低血糖，肝功能异常则可能提示酗酒，心电图或24小时心电图则能够判断是否存在心律失常。如需要做超声心动图，头颅或颈部CT或核磁、脑电图则需要转诊至专科。
头晕的治疗最重要是寻找到导致头晕的病因，一些常见的原因的是可以通过技巧性的病史询问和查体获得的，有时候也需要医生耐心的向患者做出解释，并安排好随访观察，做持续的跟踪和追踪。
当然，头晕的患者有时候也存在不确定性。我曾遇到一位中年女性反复头晕，医院就诊，医生安排患者做了经颅多普勒超声检查和CT检查，发现颅内血流速度稍高一些，但也没有其他异常，CT也没有任何问题，就让患者走了。患者的头晕仍然没有解决，来到社区就诊时，患者一测血压偏高，心率很快，最后该患者诊断是甲状腺功能亢进，因为窦性心动过速而导致的头晕。在这里，如果首诊的医生进行一下心血管系统的查体，就不漏掉诊断。有时候头晕的患者万万不能只依赖辅助检查而忽视病史询问和体格查体，辅助检查应该是建立起诊断思路后补充手段。
最后，我认为可以先由全科医生首先接诊头晕的患者，这样能够避免患者因为头晕而去不同的专科（急诊、心血管、神经内科、骨科、心理等），特别是由很多因素造成的老年患者头晕，既减少不必要的麻烦也能够节省医疗资源。
以上是我自己在全科门诊中解决患者头晕问题的个人心得和简单总结，若有描述不恰当之处，欢迎同行提出意见。
往期回顾
全科门诊系列——鼻塞的患者
全科门诊系列——肌肉痛的患者
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