来源：医大帮课件摘自：《神经内科常见病临床思路精解》
接昨日思路精解：短暂性脑缺血发作（上）
（五）治疗
TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，是最为重要的急症，同时也是积极进行二级预防的最佳时机。对TIA的正确处理可减少患者未来卒中的再发率、病死率、致残率，提高患者的生存质量，减低家庭和社会的经济负担。
1.抗血小板聚集治疗
该患者既往有高血压病史、吸烟史且有动脉粥样硬化性狭窄的证据，属于高危组，给予口服氯吡格雷75mg/d。入院第6天DSA检查提示右侧颈内动脉起始部重度狭窄，伴不稳定斑块形成，右侧椎动脉与基底动脉交界处重度狭窄，左侧椎动脉远端接近闭塞，择期进行血管内支架成形术，给予联合抗血小板聚集治疗（阿司匹林mg+氯吡格雷75mg/d）。
2.降脂治疗
该患者有动脉粥样硬化性易损斑块的证据，立即启动强化降脂治疗，目标值LDL＜2.07mmol/L或降低幅度＞40％，给予口服阿托伐他汀40mg/d，颈内动脉支架植入术后属于极高危组患者，继续强化降脂，阿托伐他汀40mg/d。出院时LDL为1.86mmol/L，降脂达标，但仍属于极高危组患者，继续强化降脂，阿托伐他汀20mg/d。
3.降压治疗
该患者既往存在高血压并接受降压治疗，现收缩压≥mmHg，舒张压≥90mmHg，为预防卒中复发和其他血管事件，理论上应启动降压治疗，但由于该患者本次发病机制为低灌注，所以密切观察病情变化，根据病情决定是否以及何时启动降压治疗。TIA患者的降压治疗目标值尚不明确，应根据具体情况定。一般认为应将其血压控制在/90mmHg。
4.血糖管理
该患者无糖尿病病史，入院后血糖在正常范围内，未予降糖治疗。
5.支架成形术
根据指南推荐，对于症状性颅内动脉狭窄的患者，血管内治疗可能有效（Ⅱ级推荐，B级证据），支架植入术前给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月（Ⅳ级推荐，D级证据）；该患者入院第6天DSA检查结果提示右侧椎动脉远段重度狭窄，结合临床表现考虑右侧椎动脉为责任血管。病史3个月余，经药物治疗效果不明显，有介入治疗指征。同时提示右侧颈内动脉起始部重度狭窄，且斑块形态不规则，考虑为易损斑块，其内有造影剂滞留，局部可形成血栓，引起动脉源性脑栓塞，患者头颅MRI可见右侧半球有小缺血病灶，考虑与此有关，有介入治疗的指征，也应予以同期行介入支架治疗。入院第12天，实施右侧椎动脉+右侧颈内动脉支架植入术后，患者症状较前明显恢复；术前、术后均给予阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板聚集治疗。
6.扩容治疗
该患者DSA检查提示右侧颈内动脉起始部重度狭窄伴不稳定斑块形成，右侧椎动脉与基底动脉交界处重度狭窄，左侧椎动脉远端接近闭塞；考虑为低灌注导致的短暂性脑缺血发作，支架植入术前静脉给予低分子右旋糖酐ml/d。
二、疾病知识拓展
（一）短暂性脑缺血发作定义的演变
随着医学对TIA的进一步了解以及神经影像学技术飞速发展，TIA的定义也几经变化。目前在临床上应用比较广泛的定义主要有两个：
（1）基于时间的传统定义：TIA是由于血管原因所致的突发性局灶神经功能（脑、脊髓或视网膜）障碍，神经缺损症状持续时间＜24小时。
（2）基于组织学的新定义：TIA是由脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂性神经功能障碍，不伴有通过影像学检查发现的急性梗死。
（二）TIA的病因和发病机制
目前短暂性脑缺血的病因与发病机制尚未完全明确。一般认为，TIA病因与发机制常分为2种类型，即血流动力学型和微栓塞型。
（1）血流动力学型：TIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的动脉远端一过性脑供血不足引起的，血压低时TIA发生，血压高时症状缓解，这种类型的TIA占很大一部分。
（2）微栓塞型：又分为心源性栓塞和动脉-动脉源性栓塞。动脉-动脉源性栓塞是由大动脉粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后很快发生自溶，即会出现一过性缺血发作。心源栓塞型TIA的发病机制与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是来源于心脏的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如果栓子自溶则发生心源性TIA。
（三）TIA的危险分层及早期临床评估
临床上遇到TIA患者，早期对其开展危险分层、优化医疗资源配置、紧急启动TIA的临床评估与二级预防，可显著降低早期卒中的发病率以及高复发风险。较常用的TIA早期卒中危险分层工具是ABCD评分系统（表1）。年Johnston等结合加利福尼亚评分及ABCD评分提出了ABCD2评分（表2）。根据这种模型评定为高危、中危和低危的患者，在发生TIA后2天内发生卒中的比率分别为8.1％（评分6～7分）、4.1％（评分4～5分）和1.0％（评分0～3）。既往的研究结果显示ABCD2评分能很好地预测TIA短期卒中的风险，目前其在临床应用最为广泛。新研究结果提示在ABCD2评分基础上增加TIA发作频率和影像学检查（ABCD3和ABCD3-Ⅰ），能更有效地评估TIA患者的早期卒中风险，但其取决于影像检查能否快速获取。建议疑似TIA的患者应早期行ABCD2评估，并尽早进行全面检查与评估。评估的主要目的是明确导致TIA的病因和可能发病机制。
表1.ABCD评分系统
表2.不同ABCD评分系统采用的不同危险分层分值
（四）TIA全面检查和评估方法
（1）一般检查：包括心电图、全血细胞计数、血电解质、肝功能、肾功能及快速血糖和脂测定。
（2）血管检查：所有TIA患者均应尽快进行血管评估。颈动脉血管超声和经颅多普勒超声可发现颅内外大血管病变。利用CT血管成像、磁共振血管成像和DSA等血管成像技术可获得较为准确的结果。DSA是颈动脉行动脉内膜剥脱术（CEA）及颈动脉血管成形和支架植入术治疗（CAS）术前评估的“金标准”。
（3）侧支循环代偿及脑血流储备评估：通过脑灌注成像、TCD和DSA等检查评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于判断是否存在灌注异常和指导治疗有一定价值。
（4）易损斑块的检查：易损斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声、血管内超声、高分辨MRI及TCD微栓子监测有助于对动脉粥样硬化的易损斑块进行评价。
（5）心脏评估：如果患者TIA原因怀疑为心源性栓塞时，或45岁以上患者颈部和脑MRA检查及血液学筛查未能明确病因者，TIA发作后应尽快进行多种心脏检查。当最初脑影像和心电图不能确定病因时，应该进行长时间的心电监测或Holter监测。对于可疑TIA患者（尤其是利用除心脏评估检查方法以外的检查不能确定病因时），应行经胸超声心动图（TTE）。必要时做经食道超声心动图（TEE）检查，TEE可用于诊断卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化瓣膜病，识别这些情况有助于决定治疗决策。
（6）根据相关病史做其他相关检查。
（五）TIA评价流程
TIA发生后卒中风险高，因此，如果患者为新发TIA，按急症处理；如果患者TIA发作在72小时内并存在以下情况之一者，建议入院治疗。
（1）ABCD2评分≥3分。
（2）ABCD2评分0～2分，但不能确保2天之内在门诊完成系统检查的患者。
（3）ABCD2评分0～2分，但有其他证据提示症状由局部缺血造成。
（4）ABCD2评分0～2分，但存在心源性证据需要紧急抗凝治疗（图）。
图.TIA早期评价与诊断流程
（六）尽早启动二级预防，有效减少卒中复发
患者TIA发作后2～7天为发生卒中的高风险期，因此，早诊断和治疗是降低卒中风险的关键。
优化医疗资源配置，建立基于以ABCD2评分评估危险分层的急诊医疗模式，尽早启动TIA的评估与二级预防，可显著降低TIA患者的卒中风险。一项具有前瞻性、观察性的研究SOS-TIA（atransientischemicattackclinicwithroundthe-clockaccess），对TIA患者进行快速评估和治疗能否减少卒中复发风险；另一项前后对照研究EXPRESS（effectofurgenttreatmenttransientischemicattackandminorstrokeonearlyrecurrentstroke），调查了解对TIA患者进行早期干预是否影响患者卒中风险。这两项研究结果显示，TIA患者的二级预防应从急性期即开始实施，有利于降低患者的卒中风险。
《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》和《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》均强调二级预防应从急性期就开始实施。旨在提醒广大神经科医师要准确把握TIA二级预防启动的最佳时机，前移二级预防的关口，规范二级预防的治疗。
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