TAVR所致急性缺血性卒中静脉溶栓治疗

背景：经导管主动脉瓣置换术（TranscatheterAorticValveReplacement，TAVR）已开始取代外科主动脉瓣置换术（SurgicalAorticValveReplacement,SAVR），但是给缺血性卒中带来了独有风险。重组组织型纤溶酶原激活剂（IV-tPA）静脉溶栓治疗急性缺血性卒中（AIS）的初步临床试验提供了一套纳入和排除标准；然而，这些原始指南并未考虑TAVR和其他新的操作。因此，神经科医师在治疗使此类操作复杂化的AIS时面临新的资格考虑。为此，我们报告了一例TAVR术后接受静脉tPA安全治疗的AIS患者新颖病例。

（经导管主动脉瓣置换术示意图）

病例汇报：病人是一位86岁的右利手女性，有心肌梗死、冠状动脉疾病、二尖瓣修补术,阵发性房颤/房扑采用华法林治疗和近期出现一次短暂性脑缺血发作（TIA）。入院前六周，她突然出现语无伦次的症状，发病一小时内症状缓解，脑MRI呈阴性。然而，经胸超声心动图显示，非风湿性主动脉瓣严重狭窄。

患者主动脉瓣狭窄采用TAVR治疗，没有直接出现并发症。术后第一天，她突然出现语言障碍。国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)2分，命名错误(轻度-中度失语)和定向障碍(错误月份)。头部CT呈阴性，CTA没有发现大血管闭塞。病人最后正常85分钟后给予IV-tPA治疗。IV-tPA治疗后，患者找词困难恶化为严重的表达型失语症，尽管如此，后来症状有所改善只遗留有轻微的命名障碍。5天后的脑MRI(图1)证实为多灶性栓塞性梗死。患者病程也因双侧腹股沟血肿采用压力袋治疗24小时变得复杂。血红蛋白保持稳定，无需进一步干预。LDL为82mg/dl，HbA1c为5.3%。通过发泡生理盐水对比，经胸超声心动图显示射血分数55%-60%而没有心内分流。主动脉瓣生物瓣口位置良好，左心房扩张严重。患者门诊随访当前状态良好，没有复发神经功能缺损症状。

讨论：由于出血的危险，在最近有手术史的患者中静脉注射tPA是相对禁忌症。一项最近的研究显示，对术后病人静脉输注tPA手术部位出血的风险为6.7%。我们认为，TAVR不会造成与开放性心脏手术相同的出血风险，应该更类似于其他心脏导管手术操作后的卒中。在治疗急性脑卒中的心脏导管介入术(TreatmentofAcuteStrokeafterCardiacCatheterization，TASCC)研究中，18例患者在冠状动脉血管成形术或其他严重出血并发症的情况下，使用tPA治疗，只有轻微的穿刺部位出血，没有腹膜后出血和心包积血。我们的病人确实在腹股沟穿刺部位出现了简单的血肿，这是这种情况下存在抗凝或溶栓的已知风险。

TAVR手术后缺血性卒中的发生率已经描述较多。与手术治疗相比，卒中风险发生在术后即刻。在主动脉导管介入治疗(PARTNER)试验中，38%的神经事件(TIA/AIS)发生在术后前两天，51%发生在术后前10天。与手术相比，在最初10天内发生严重卒中的可能性为3.4%，而在SAVR为1.9%。在30天时，TAVR组卒中发生率为5.5%，而SAVR组为2.4%，但长期随访(5y)时TAVR组和SAVR组卒中发生率相等(分别为15.9%和14.7%)。例如，在6小时内即时发现AIS的5名患者，由于此前采用普通肝素或比伐卢定的抗凝治疗操作，而不适合IV-tPA。在同样情况下，报告了6例接受心脏导管介入术治疗后使用硫酸鱼精蛋白逆转肝素以允许tPA治疗。

在TAVR中，卒中很可能是由于主动脉导管介入术中脱落的动脉粥样硬化物质栓塞造成的。在SAVR中交叉夹闭主动脉也会产生栓子雨，而TAVR需要更广泛的主动脉操作，因为瓣膜是通过主动脉弓传递的。这一生理假说一直是TAVR操作中应用多种栓塞保护装置的主要驱动力。这一点目前正在接受TAVI检查脑缺血和出血并发症的前瞻性随机结局试验（PROTAVI-C）中进行研究。

在我们的患者中，AIS可能是由于主动脉弓，也可能是由于围手术期抗凝治疗的慢性房颤的栓子所引起。虽然溶栓可能被认为对溶解钙化动脉粥样硬化栓塞物质不如溶解心房血栓有效，但TASCC的数据表明，在这两种情况下都应考虑tPA治疗。虽然不能从我们的孤立病例中得出tPA疗效的结论，但我们依然建议，如果患者符合纳入和排除标准，在TAVR后可以安全地考虑tPA治疗。

编者疑问：1.该患者是亚裔、白人、黑人还是其他有色人种？

2.静脉溶栓时INR值及tPA剂量？

3.5天后才复查头颅MRI？欢迎各位老师批评指导！原文出处：

DOI:10./NRL..

TheNeurologist;25:26–27.

编辑：李琳

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