NEJM静脉溶栓时间窗扩大到9h

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当前指南把缺血性卒中静脉溶栓治疗的事件限定在卒中发作4.5h以内。这些指南的推荐意见主要是根据非增强CT筛选患者试验的meta分析结果。CT灌注和灌注-弥散MRI能够发现卒中发作4.5h后存活的脑组织，研究发现对于超过4.5h但是如果存在可挽救脑组织的患者，静脉溶栓能够改善这些患者的功能预后。

在血栓切除术的再灌注治疗试验中，基于组织是否存活而不是根据卒中发作时间的试验发现再灌注治疗的预后优于内科治疗。影像学指导（存在可挽救脑组织）血管内血栓切除术的时间窗已经扩大到了24h，因此导致了溶栓治疗和血栓切除术时间窗的差异。

年5月来自澳大利亚的G.A.Donnan等在NEJM上公布了EXTEND试验结果，他们试验假设对于卒中发作后4.5h-9h之间或醒后卒中（不知道卒中发作时间）的患者，如果脑梗死体积较小同时存在不匹配的大片低灌注，此时采用阿替普酶静脉溶栓是有益的。

该研究为III期、研究者发起、多中心、随机安慰剂对照的试验，纳入的患者为发病4.5h-9h之间或醒后卒中的急性缺血性卒中患者。勃林格公司提供阿替普酶和匹配安慰剂，iSchemaView公司免费提供RAPID软件的研究版本。年5月WAKE-UP试验公布结果后，数据和安全监测小组建议中断试验。

其他纳入标准包括年龄=18；mRS2；就诊时NIHSS4-26分；自动化灌注影像发现低灌注但可挽救的脑区域。大血管闭塞不是必要的条件。影像学技术包括CT灌注或灌注-弥散MRI，并采用RAPID自动软件研究版本进行自动计算。在估算不可逆损伤缺血-核心组织的体积时，研究者采用的阈值为相对CBF低于正常脑区域的30%或采用采用弥散MRI。根据灌注MRI或CT注射示踪剂延迟到达（残留功能的达峰时间超过6s）定义为临界低灌注脑组织。灌注损害-缺血核心错配定义为低灌注体积和缺血核心体积的比值超过1.2，体积的绝对差异为10ml，缺血-核心体积小于70ml。如果研究者认为此时可以进行血管内血栓切除苏，应该把患者排除在试验以外。

纳入的患者按照1：1的比例随机静脉给予阿替普酶（0.9mg/kg，最大90mg；其中10%推注，其余90%输注1h）或安慰剂。根据以下情况分层随机：地域（澳大利亚、新西兰和芬兰vs.台湾），治疗的时间（发病4.5h到6h，6h-9h，或醒后卒中）。

主要终点为90天时mRS0-1。

该研究计划纳入例患者，纳入例后中断试验。阿替普酶组例，安慰剂组例。阿替普酶组和安慰剂组主要终点发生率分别为35.4%和29.5%（adjustedriskratio[年龄和基线严重程度],1.44;95%CI,1.01to2.06;P=0.04）。两组sICH发生率分别为6.2%（6例）和0.9%（1例）（adjustedriskratio,7.22;95%CI,0.97to53.5;P=0.05）。mRS得分分布的二级次序分析并未发现两组90天功能改善存在显著性差异。

最终作者认为对于存在可挽救脑组织的急性缺血性卒中患者，发病4.5h-9h之间或醒后卒中给予阿替普酶（vs安慰剂）能够增加无或轻度神经功能缺损（mRS0-1）的患者比例。阿替普酶组发生sICH人数更多。

其他重要数据：

1.基线数据：阿替普酶和安慰剂组平均NIHSS分别为12和10，房颤病史分别为40.7%和32.1%，发病4.5h-6h分别为10.6%和9.8%，发病6h-9h分别为24.8%和25%，醒后卒中分别为64.6%和65.2%，入院到开始静脉溶栓的时间分别为min和min（译者注：延误！），大血管闭塞分别为69%和72.3%（译者注：这个比例太高了，这些病人也许适合血管内治疗）。

2.疗效数据：24h时再灌注百分数=90%的比例分别为50%和28.4%，24h再通率分别为67.3%和39.4%。NIHSS降低=8或NIHSS0-1分：24h时分别为23.9%和9.8%，72h为28.6%和19.6%。

3.醒后卒中：该研究与WAKE-UP试验醒后卒中的定义有很大差异。WAKE-UP试验采用了MRI判断发病是否在4.5h以内；本试验中醒后卒中占65%，以睡眠的中点作为发病时间（必须在9h内），因此该试验中部分患者的发病时间可达12h。

文献出处：

NEnglJMed.May9;(19):-.doi:10./NEJMoa.

ThrombolysisGuidedbyPerfusionImagingupto9HoursafterOnsetofStroke.