BP讲堂痴呆的鉴别诊断

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常见

轻度认知损害(MCI)

病史

日常生活活动能力完好，功能活动(尤其是日常生活中使用复杂工具的活动)仅有轻度受损且保留。

查体

Folstein简易精神状态检查评分≥24

首要检查

Folstein简易精神状态检查:≥24

其他检查

氟脱氧葡萄糖-PET扫描:吸收率低

脑部磁共振成像:萎缩、血管病变、骨骼附近病变

脑脊液总tau蛋白、磷酸化tau蛋白:减少

脑脊液Abeta42:升高

谵妄

病史

快速起病型短期意识障碍，常常在激越和昏睡之间交替，可出现幻觉、视力错觉，可能有感染、代谢紊乱或药物中毒病史

查体

发烧、心动过速、血压变化、一天中不同时段可出现认知障碍水平波动、注意力不集中、思维涣散、血氧饱和度低

首要检查

全血细胞计数(fullbloodcount,FBC):白细胞可能＞9x10^9/L(＞11x10^3/μL)或＜3x10^9/L(＜3x10^3/μL)

代谢相关检查:可能钠＞mmol/L(mEq/L)或＜mmol/L(mEq/L)；钾＞5.5mmol/L(5.5mEq/L)或＜3.5mmol/L(3.5mEq/L)；HCO3＞30mmol/L(30mEq/L)或＜22mmol/L(22mEq/L)；铬＞μmol/L(1.2mg/dL)；葡萄糖＜3.9mmol/L(70mg/dL)，（空腹后）

胸部X射线检查:出现肺炎：显示肺实变

尿常规:白细胞酯酶、亚硝酸盐可能阳性

其他检查

氨:NH3可能＞29μmol氮/L（40μg氮/dL）

尿培养:可能发现细菌或真菌的生长

抑郁症

病史

持续的心境低落、兴趣缺失（对日常活动丧失兴趣）、回忆能力受损、再认记忆能力相对保留、注意力不集中、睡眠和食欲紊乱、动力缺失、精神运动迟缓、无价值感和内疚感、常常想到死亡

查体

自杀意念、注意力、精力集中力及近期记忆力障碍

首要检查

Folstein简易精神状态检查:注意障碍、注意力不能集中及近期记忆力下降

其他检查

阿尔茨海默氏痴呆

病史

隐匿性起病、进展缓慢、社交退缩、偏执、焦虑

查体

原始反射、强直、运动迟缓、言语和姿势异常

首要检查

头部CT/MRI:海马体积缩小、内侧颞叶萎缩、后皮质萎缩

其他检查

脑电图(EEG):背景节律变慢

血管性痴呆

病史

继发于一个或多个脑血管事件（如:缺血性出血性脑卒中）的突发的或阶梯样进展的认知能力下降、可能有大小便失禁、抑郁、妄想，可有神经定位症状（如偏瘫、失语或感觉障碍）

查体

可能有轻偏瘫、不对称深腱反射、单侧足底伸肌反应、视野缺损、步态异常、高血压、心律失常（如心房纤颤）、颈动脉杂音、充血性心脏衰竭、糖尿病、情绪不协调（过度情绪不稳定）

首要检查

头部CT/MRI:缺血性脑梗死、海马体积缩小

其他检查

路易体痴呆

病史

具有认知行为波动、语无伦次、注意力不同程度改变的病史（例如，与多巴胺治疗无关的形象清晰的视幻觉）、帕金森病与认知障碍同时出现的病史

查体

肌肉强直、驼背姿势、齿轮样运动、真性视幻觉和认知能力波动

首要检查

头部CT/MRI:海马体积缩小

其他检查

脑电图(EEG):背景节律变慢

多导睡眠描记术:可能表现出REM睡眠行为障碍(sleepbehaviordisorder,RBD)的特征，这是路易体痴呆的核心临床特征

罕见

遗忘综合征

病史

可能有酒精滥用、脑炎或脑外伤等病史，无明显诱因的孤立性记忆缺失

查体

记忆障碍；语言和视觉空间能力正常

首要检查

头颅CT:一个或多个脑部区域异常

其他检查

失语

病史

急性起病（几小时/几天），短暂性脑缺血发作或卒中史

查体

无法理解指令、无法重复词汇或语句、无法阅读、语言输出少（优势半球病变）、语言欠流利或用词不当、理解障碍（Wernicke区域病变）、命名不能（阿尔茨海默病或额叶退行性痴呆）

首要检查

头颅CT:局灶性或弥散性缺血区域

其他检查

额颞叶痴呆

病史

去抑制、冲动、社交能力低下、淡漠、退缩

查体

去抑制、缺乏执行能力、被动

首要检查

无:通常可在常规影像学改变出现之前从临床上识别该疾病

其他检查

头部CT/MRI:可看到额叶和颞叶局灶性萎缩

帕金森病

病史

震颤、僵硬、运动迟缓、运动缺乏、焦虑、淡漠、跌倒、嗜睡、大小便功能障碍

查体

静止性震颤、被动运动僵硬、运动迟缓（运动缓慢）、运动缺乏（运动功能减退）、体位性低血压和姿势不稳

首要检查

无:诊断依据为以下临床检查结果：静止性震颤、运动迟缓、运动功能减退、强直

其他检查

亨廷顿病

病史

进行性不自主运动、神经精神障碍、认知障碍（如执行功能、瞬时记忆）

查体

不自主运动、执行功能缺陷、视觉空间能力缺陷、短期和长期记忆障碍

首要检查

血清基因检测:异常三核苷酸CAG重复序列

首要检查

脑肿瘤

病史

癫痫发作、头痛、精神状态改变、偏瘫

查体

视野缺损、偏瘫、失语

首要检查

头部MRI扫描:出现病变

其他检查

凝血障碍

库欣综合征

病史

突然出现向心性肥胖、月经过少或闭经、自发性瘀斑、颜面潮红、爬楼梯困难、从椅子上站起来困难、抑郁症

查体

面部脂肪增厚（满月脸）、面部毛细血管扩张、颈背部脂肪垫肿大（水牛背）、高血压、腹部或四肢近端紫色条纹、痤疮、轻度多毛症、向心性脂肪堆积

首要检查

24小时尿皮质醇排泄:增加

地塞米松抑制试验:低剂量地塞米松对皮质醇没有抑制

其他检查

垂体机能减退症

病史

活力减弱、肌肉无力、出汗减少、食欲减退、体重减轻或体重增加、腹痛、妇女腋毛及阴毛减少、勃起功能障碍、月经过少/闭经、乳房萎缩、性欲减退、不孕不育、畏寒、皮肤干燥、多尿、多饮、夜尿

查体

如果急性起病，可出现向心性肥胖、皮肤干燥、肌肉体积和力量下降、视野缺损、循环衰竭

首要检查

LH:减少

FSH:减少

雌激素:减少

促甲状腺激素(TSH):减少

游离T4和T3:减少

基础血清皮质醇水平:减少

其他检查

睾酮:减少

催乳素:减少

皮质醇和生长激素储备:减少

全血细胞计数(fullbloodcount,FBC):贫血

代谢相关检查:低钠血症、高钾血症、低血糖

胰岛素耐量试验:生长激素反应降低

尿比重:在尿崩症中低

禁水试验:去氨加压素给药后尿液更稀

原发性甲状旁腺功能亢进

病史

疲劳、嗜睡、肌肉无力、抑郁、认知功能障碍、复发性肾结石、精神状态改变、腹痛

查体

近端肌肉无力

首要检查

血钙:增加

PTH:增加

其他检查

急性间歇性卟啉病

病史

剧烈腹痛、肌肉无力、便秘、恶心、呕吐、精神障碍、血样尿、胸痛、背痛，服用巴比妥类、雌激素、磺胺类、苯妥英钠、氯霉素、四环素、抗组胺药、情绪或生理压力、经期前、酒精、抽烟

查体

感觉神经病、外周运动神经病、反射消失、高血压、昏迷

首要检查

尿中氨基乙酰丙酸:升高

尿液胆色素原:升高

其他检查

原发性甲状腺功能减退症

病史

乏力、畏寒、皮肤干燥、声音嘶哑、便秘、体重增加、抑郁、肌肉无力

查体

皮肤干燥、肌肉无力、心动过缓

首要检查

促甲状腺激素(TSH):升高

游离T4:减少

游离T3:减少

其他检查

甲状腺功能亢进症

病史

消瘦、怕热、烦躁、焦虑、腹泻、眼胀、手颤

查体

眼球突出，皮肤湿冷，心动过速，甲状腺肿，高血压

首要检查

促甲状腺激素(TSH):减少

游离T4:升高

游离T3:升高

其他检查

威尔逊病

病史

肝脏和神经系统疾病家族史神经及精神表现包括：震颤、不自主运动、肌张力障碍、行为怪异、情绪不稳、抑郁、性格改变、精神异常、构音障碍、流涎、癫痫发作、偏头痛、假性球麻痹

查体

Kaiser-Fleischer环、震颤、肌张力障碍、僵直、构音障碍、流涎

首要检查

铜蓝蛋白:减少

血清铜:减少

尿铜水平:升高

其他检查

肝活组织检查:过量铜沉积

维生素B12缺乏症

病史

感觉异常、记忆力减退、步态障碍

查体

共济失调、周围神经病变、萎缩性舌炎

首要检查

钴胺素水平:减少

其他检查

红细胞容积:增加

同型半胱氨酸:增加

甲基丙二酸:增加

创伤性脑损伤

病史

头部外伤史、头痛、嗜睡、头部外伤（硬膜下血肿）后意识丧失

查体

意识水平改变、言语不清、偏瘫（硬膜下血肿）

首要检查

头颅CT:硬膜下血肿

其他检查

莱姆病（Lyme病）

病史

蜱叮咬和皮疹史

查体

游走性红斑、关节炎、面神经麻痹、周围神经病变

首要检查

酶联免疫吸附法(ELISA):以下抗体阳性：伯氏疏螺旋体

其他检查

结核病

病史

除了脑膜炎症状外，还有结核病接触史、咳嗽、体重减轻、盗汗

查体

除了脑膜炎体征外，可能有结核性肺炎的伴随体征、胸腔积液

首要检查

脑脊液齐尼二氏染色法:结核性脑膜炎中抗酸杆菌阳性

其他检查

脑脊液结核杆菌培养:结核性肺炎中显阳性

聚合酶链反应法（PCR）检测脑脊液结核菌:结核性肺炎中显阳性

梅毒（晚期）

病史

斑丘疹、共济失调、性格改变、头痛、记忆障碍

查体

阿罗瞳孔、肢体反射消失、闭目站立试验阳性、振动和位置觉缺失

首要检查

抗梅毒螺旋体IgG抗体/IgM抗体的酶免疫吸附试验:阳性

其他检查

梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）:阳性

梅毒螺旋体血凝集试验(TPHA):阳性

系统性红斑狼疮

病史

乏力、发烧、关节痛、光敏感、雷诺氏现象

查体

关节炎、蝶形红斑、肝肿大、脾肿大、颅神经病变、周围神经病

首要检查

抗核抗体:阳性

其他检查

抗dsDNA抗体:阳性

抗Sm和抗RNP抗体:阳性

皮肤活检:非干酪样肉芽肿

Sjogren综合征

病史

眼干、口干、视力模糊、吞咽困难

查体

结膜炎、口角炎、腮腺和/或颌下腺肿大、远端多发性周围神经病

首要检查

Schirmer试验:泪液产生减少

其他检查

裂隙灯检查:点状角膜病变可证实干燥性角结膜炎，表明有长期的眼睛干燥

抗Ro/SSA和/或抗La/SSB抗体:阳性

皮肤活检:非干酪样肉芽肿

结节病

病史

劳力性气促、胸痛、乏力、纳差、消瘦、发热

查体

结节性红斑和多发性关节痛

首要检查

胸部X射线检查:双侧肺门淋巴结肿大

其他检查

皮肤活检:非干酪样肉芽肿

药物使用

病史

抗组胺药的使用、抗胆碱能的使用（例如：肠易激综合征）

查体

可能有慢性荨麻疹（需要抗组胺药）

首要检查

抗胆碱水平:治疗范围/高

抗组胺水平:治疗范围/高

其他检查

毒素引起

病史

酒精摄取、暴露于重金属（例如：砷、铅、汞、一氧化碳和氰化物）

查体

震颤、肝肿大、男性乳房发育（见于酒精滥用）、腹痛、心境障碍（见于铅中毒）

首要检查

尿重金属筛查:重金属水平升高

谷酰转肽酶（GGT）:在酒精滥用中升高

其他检查

正常颅压脑积水

病史

头痛、平衡障碍、尿失禁

查体

步态不稳、动作迟缓、步态基底增宽

首要检查

头颅CT:脑积水

腰椎穿刺术：:正常，初压mm水柱

其他检查

克雅病

病史

快速进行性痴呆，特征为记忆丧失、人格改变和幻觉

查体

视力障碍、言语障碍、无动性缄默、肌阵挛、共济失调、癫痫发作

首要检查

脑电图(EEG):典型的三相尖波

其他检查

脑脊液分析（腰椎穿刺）:检测出14-3-3蛋白

普通脑部核磁共振成像:T2加权图像双侧的尾状核和壳核中出现高强度信号

采用弥散加权成像的脑部核磁共振成像:皮层和皮层下高信号

脑活组织检查:死亡神经元和异常朊病毒蛋白；脑组织中有许多小孔，使大脑呈海绵状外观

BP讲堂的内容均来自于BMJ临床实践（简称BP）。BP是全球先进的临床决策支持工具，基于全球循证医学证据数据库和专家共识发展的临床知识数据库，内容包括多个专题，涵盖10,多种诊断方法、3项检测、多篇国际指南及多张图片。旨在为医务工作者在临床诊疗和学习过程中即时提供精准、可信并及时更新的诊疗知识，以帮助他们做出最佳诊断、优化治疗方案、改善患者预后。

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