急诊头晕的病因分层特点分析

头晕为常见的脑功能障碍，主要表现为头重脚轻、头晕、头胀等，若伴有运动觉与空间位置觉的错觉，则称为眩晕，广义的头晕包括眩晕在内，也是门急诊极为常见的主诉之一。

因其可能的致病因素较多，混杂因素较多，加之急诊头晕多起病急骤，更易发生误诊：一方面，许多中青年头晕被常冠以“脑供血不足”或“颈性眩晕”诊断；另一方面，不少良性发作性位置性眩晕（benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV）的老年患者却被经验性诊断为“椎-基底动脉供血不足”。分析原因，主要是对BPPV、精神因素及偏头痛性眩晕等较为常见的头晕病因重视不够，特别是对急诊头晕病因的年龄与性别构成情况及临床特征缺乏认识。

头晕为急诊科极为常见，主要包括4种情况：（1）头昏（lightheadedness）：为头沉、头重脚轻及头脑不清晰感；（2）失衡（disequiliblium）：为不稳感，或行走不稳；（3）晕厥前状态（presyncope）：头晕，多伴眼前发黑、心慌等；（4）眩晕（vertigo）：患者主观感觉自身或外界物体呈旋转、直线、倾斜或升降等运动，其实质是一种运动性错觉。前三者主要见于后循环缺血（PCI）、高血压、低血糖、心律失常、体位性低血压等，而眩晕则主要与前庭器官或其相关中枢与通路的病损有关，如BPPV、梅尼埃病等。尽管，急诊头晕的病因构成较为复杂，但多数病因有其年龄、性别好发特点，有必要对急诊头晕的病因构成进行性别与年龄分层分析，以提高对急诊头晕的诊疗效率。急诊头晕的首要病因为BPPV，约占总数的1/3，这一比例在国外部分研究中更高，为45％-54％，高血压头晕、PCI、精神因素与偏头痛性眩晕紧随其后；而传统意义上诊断较多的颈性眩晕及梅尼埃病在急诊并不常见，分析其原因，既往一些以头位改变，特别是转颈后出现的发作性眩晕，多被诊断为颈性眩晕，实则为BPPV，手法复位后临床症状可明显缓解；另外，临床中合并耳鸣的中老年眩晕患者，也容易被误诊为梅尼埃病，其中，BPPV患者也不在少数。研究提示，不同年龄阶段头晕的主要病因分布均有其自身特点，＜59岁头晕的首要病因均为BPPV；而60-74岁与75-92岁则主要以高血压、PCI最为多见，当然BPPV依然是仅次于二者的重要病因。另外，偏头痛性眩晕与精神因素也是青中年急诊头晕病因的重要构成，且极容易误诊与漏诊；梅尼埃病在18-59岁年龄段相对较为多见，该病与偏头痛性眩晕均随着年龄的增长，其所占构成比逐渐降低，且在本研究中仅见于74岁以下患者；与此同时，高血压与PCI也随年龄增大而逐渐成为急诊头晕的主要原因，特别是60-74与75-92岁急诊患者中，高血压与PCI已成为急诊头晕病因构成的首要因素（构成比较为接近）。因此，对于急诊头晕患者病因的筛查，除了要考虑病史、症候及辅助检查结果等，不同疾病的年龄好发因素也是重要的参考依据。除了年龄，性别也是影响头晕病因构成的重要因素之一，研究显示，BPPV、偏头痛及精神因素以女性患者更为多见，而PCI相关性头晕则以男性多见。因此，对于年轻女性头晕患者要注意考虑BPPV、偏头痛及精神因素的可能性，而老年男性患者应注重神经科查体，注意识别视物成双、饮水呛咳等PCI定位体征，及时处置。BPPV作为急诊头晕的首要原因，既往临床中往往被忽视，而容易误诊。研究发现，其临床具有显著特点：（1）好发于中老年女性，同时也是青年眩晕的首要病因；（2）眩晕往往由头位改变诱发，如：转颈、低头或夜间翻身时，故易与颈性眩晕相混淆；（3）持续时间多为数秒-数分钟，以10s左右更为多见，部分患者因眩晕显著，其眩晕的位置诱发性及间歇性并不明显，持续时间较长，在老年患者，则常被诊断为“脑供血不足”或PCI；（4）研究发现，多数BPPV在典型的发作性眩晕之后或间歇期可有持续性“头沉”、“不清醒感”，也是本病鉴别诊断的重要特点；（5）临床诊断多不需借助头颅CT等影像学手段，凭借典型的发作特点及Dix-Hallpike体位诱发试验即可确诊，国内尚普遍存在过度依赖影像学的情况，国外也有19％的BPPV行不必要的头颅CT检查。应注意的是，尽管，老年急诊头晕的病因以PCI最常见，但BPPV也较为多见，部分患者行走不稳，易与PCI混淆。偏头痛性眩晕，发病机制与偏头痛相同，往往伴有畏光、畏声，部分患者还可伴有搏动性头痛或闪光等视觉先兆，睡眠后好转，抗偏头痛药物有效，既往文献中还被称作前庭偏头痛等，还有部分良性复发性眩晕也被认为是该病。本研究显示，该病以中青年女性多见，在45岁以下急诊头晕病因占第2位，占例的5.5％，国内也有报道为8.4％。该病多反复出现，临床中易误诊，特别是对于偏头痛的等位征，在鉴别诊断中，偏头痛病史的问诊较为关键。精神因素在头晕的病因诊断中易被忽视，本研究结果显示，以女性较多见，在18-44岁的急诊病因构成比中居第3位，而在45-59岁随病因混杂因素增多，其构成比下降，但仍占7.0％，国内也有报道为13.0％。值得注意的是，头晕与抑郁等情感障碍相互影响，一方面，精神因素为头晕患者的重要病因之一；另一方面，老年头晕常合并抑郁（10.3％）与焦虑（66.7％），需要同步治疗。因此，对于头晕患者，尤其是老年女性，应注意精神因素的识别与治疗。头晕的主要病因按四种分类进行分析：

（1）眩晕最为多见，其中首要病因为BPPV；对于中青年，还要注意梅尼埃病、偏头痛性眩晕诊断，前者多伴耳鸣及听力下降，后者多符合偏头痛发病特点；而老年人则需与PCI鉴别，PCI多伴有视物成双等后循环系统局灶性体征，持续时间较长，数小时-数天；颈性眩晕与前庭神经元炎则相对少见；

（2）而以头昏为主要表现的多见于：高血压、精神源性头晕、贫血；其中，高血压性头晕，45岁以上急诊头晕中明显增多，症状轻重与血压波动相关；另外，BPPV的后期或不典型发作也常表现为头沉、不清晰感，手法复位后好转；

（3）失衡、行走不稳主要见于PCI与程度较重的BPPV等眩晕患者，前者往往还伴有其他神经科局灶性定位体征；

（4）晕厥前状态主要见于心源性等因素所致的头晕，往往伴有血压下降、面色苍白，不难鉴别。

对于头晕的急诊鉴别，除需掌握各种病因的临床特征，还应注意不同年龄阶段及性别的主要病因构成特点：

（1）对于45岁以下人群的头晕，要首先考虑BPPV或偏头痛性眩晕或精神源性头晕，特别是头位改变诱发的反复发作性眩晕，且以前者可能性大，其构成比超过半数；

（2）对于45-59岁人群的头晕，以BPPV、高血压、偏头痛多见，通过询问病史、查体可鉴别；

（3）对于60岁以上老年人的头晕，则以高血压、PCI及BPPV多见，因PCI的后果较严重，应结合病史与查体仔细甄别；

（4）偏头痛与梅尼埃病在60岁以后非常少见，诊断应慎重；

（5）BPPV、偏头痛及精神源性头晕以女性多见。结合急诊头晕的年龄与性别分层构成特点，将有助于快速寻找病因，提高诊断效率。

节选中华医学杂志转自：神经病学俱乐部预览时标签不可点

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