《腹腔镜胃肠手术笔记》连载
作者
臧卫东、刘胜、陈晓晶、刘文居、魏丞、林志涛、滕文浩、何皓，医院腹部外科。
1适应证
(1)已被认可的腹腔镜胃癌手术适应证：①胃肿瘤浸润深度在T2以内者；②胃恶性间质瘤、淋巴瘤等其他恶性肿瘤；③胃癌的探查及分期；④晚期胃癌的短路手术；⑤胃癌术前、术中分期检查考虑为I、Ⅱ、Ⅲa期者。
(2)可作为临床探索性研究的适应证：①肿瘤侵及浆膜层，但浆膜受侵面积10cm2者；②胃癌伴肝或腹腔转移需姑息性胃切除术者。
(3)笔者个人体会可行全腹腔镜吻合的胃癌未累及食道下段者。
2禁忌证
(1)胃癌伴大面积浆膜层受侵，或肿瘤直径10cm，或淋巴结转移灶融合并包绕重要血管和/或肿瘤与周围组织广泛浸润者。
(2)腹部严重粘连、重度肥胖、胃癌急症手术和心、肺功能不良者为相对禁忌；全身情况不良，虽经术前治疗仍不能纠正者；有严重心、肺、肝、肾疾患，不能耐受手术者。
(3)笔者个人体会进展期食管胃结合部癌不宜全腔镜下吻合。
3手术设备与手术器械
(1)常规设备：高清晰度摄像与显示系统，全自动高流量气腹机，冲洗吸引装置，录像和图像储存设备。腹腔镜常规手术器械：气腹针、5~12mm套管穿刺针(Trocar)、分离钳、无损伤肠道抓钳和持钳、剪刀、持针器、血管夹与施夹器、标本袋等。常规五孔法，扶镜孔及主操作孔为12mm，其余为5mmTrocar。
(2)特殊设备：超声刀、双极电凝器、手辅助器、各种型号的肠道切割缝合器、闭合器和圆型吻合器。
4手术前准备
(1)术前检查应了解腹腔、肝脏等有无远处转移及腹膜后、肠系膜淋巴结情况。
(2)术前应通过CT、超声内镜、钡餐等明确肿瘤分期、部位、范围、有无食管受侵及邻近组织侵犯。
(3)控制可影响手术的有关疾患，如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病等。
(4)纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢失衡，改善患者营养状态。
(5)行必要的洗胃及肠道准备等。
5患者体位及术者站位
患者平卧，两腿分开。术者站于患者的左侧，助手站右侧，扶镜者站两腿之间。2台监视器屏幕摆于患者两肩侧，正对术者和助手(图1-图4)。
图1全体站位
图2扶镜手保温瓶固定患者左侧大腿处，便于热镜头
图3台上护士站主刀右手边，并做一布袋放置超声刀、吸引器、电钩、电刀等手术器械
图4五孔法操作
6手术操作步骤技巧
手术原则：D2全胃切除应切除大网膜、胃全部、食管下段、十二指肠球部。食管切缘距肿瘤应在3cm以上，十二指肠切缘距肿瘤应在5cm以上。全胃D2淋巴结清扫术应常规清扫包括1，2，3，4sa，4sb，4d，5，6，7，8a，9，10，11p，11d，12a组淋巴结。对于是否应联合脾脏切除以及清扫第10组淋巴结，可参考以下标准：(1)胃小弯侧癌由于很少转移至脾门部，在探查脾门无肿大淋巴结情况下可保留脾脏；(2)胃大弯侧癌距脾脏5cm以内者原则上应联合脾脏切除；(3)当4sb组或11d组考虑有转移或术中病理显示有转移时应考虑行脾脏切除以及清扫10组淋巴结。
(1)脐孔穿刺并建立气腹。维持腹内压在12~15mmHg。通常在脐孔上方(有利于胰腺上缘区域清扫，视野更良好)戳孔放置镜头，左侧腋前线肋缘下行12mm戳孔为主操作孔，脐左5cm偏上行5mm戳孔为辅操作孔，右侧腋前线肋缘下5mm戳孔，右锁骨中线平脐偏上5mm戳孔。
(2)探查：置入30°腹腔镜探查腹腔，了解病变的位置、大小、与周围器官的关系，了解淋巴结转移及其他脏器情况，确定切除的范围(图5)。
图5腹腔探查
(3)淋巴结清扫：个人体会-充分利用胰腺的解剖，完成淋巴结清扫，裸化血管，尽量保持淋巴结包膜的完整。
a)由右侧入路进行横结肠系膜及胰腺被膜的分离，在胰腺下区，打开胃结肠韧带后，分离层面进入大网膜和横结肠系膜之间的融合筋膜间隙，此间隙为无血管间隙，位于中结肠静脉前，沿该血管表面向横结肠系膜根部及胰腺下缘分离过程中，肠系膜上静脉和Henle’s干得以显露，分离层面则进入胰腺(后)筋膜深面(图6-图8)。
图6右侧入路横结肠系膜分离
图7游离横结肠系膜前叶
图8显露胃网膜右动静脉，清扫6组淋巴结
b)进而完成6组淋巴结清扫及胰腺上缘肝总动脉、胃十二指肠动脉、胃右动脉、胃左动静脉的裸化，以及5，7，8，9组淋巴结清扫。
在胰腺前区，胃十二指肠动脉是分离的主要标志，沿此血管向上分离即可将十二指肠球部后方游离，胰腺包膜也随横结肠系膜前叶一并掀起，直至胰腺上缘达胰腺上区(图9-图14)。
图9胰腺前区
图10切除胰腺被膜至其上缘
图11分离胃右动脉根部
图12裸化肝总动脉
图13裸化冠状静脉
图14裸化胃左动脉
胰腺上区是胃癌根治淋巴清扫的难点所在。一方面，此处有腹腔干、肝动脉、脾动脉、胃后血管、胃左动脉、胃左静脉等重要血管，使得分离时很容易出血；另一方面，此区域的分离需要跨越胃背系膜，进入其深面位于肾前筋膜浅部的Toldt’s间隙，在此间隙内向上分离则可达贲门胃体后方并显露左右膈肌脚。
在胰腺前区和胰腺上区之间需要在保护血管的前提下进行淋巴清扫，因而血管周围间隙就构成了一个重要的层面和路径。胰腺上区的淋巴结均沿腹腔干-肝动脉-肝固有动脉-脾动脉分布，要清扫淋巴结必须沿这些动脉进行分离。
c)裸化脾动脉、脾门血管，完成11，10，4组清扫(图15-图22)。
图15脾下极分离
图16离断胃网膜左血管(注意保护脾血管的下极支)
图17由脾动脉总干向脾门汇合清扫
图18切断胃后血管
图19切断胃短血管
图20切断胃短血管，清扫4组淋巴结
图21清扫完11、10、4组淋巴结后脾门区
图22完成脾门区清扫
d)确定胃右动脉，断十二指肠，沿肝下缘小网膜囊切除，完成12a，8a清扫，3，1，2组淋巴结清扫及食道下段游离。有时在胃下方找胃右血管不明确，可以由这一步骤去完成，不易造成血管的损伤(图23-图26)。
图23沿肝下缘小网膜囊切除
图24清扫12p淋巴结，显露门静脉
图25断十二指肠
图26分离食管下段
血管路径涉及的另一个对象是门静脉。在肝十二指肠韧带内，门静脉位于肝固有动脉后方。在胰腺上缘，肝总动脉、胃十二指肠动脉分叉部正好跨越门静脉起始部。为了降低门静脉的出血风险，肝动脉周围淋巴结清扫前可从肝动脉-胃十二指肠动脉下方与胰腺上缘之间解剖显露门静脉，继而向肝门部分离出门静脉前方间隙。门静脉前方间隙的分离的意义在于确定肝(固有)动脉周围淋巴清扫的后方界限，有利于提高手术的安全性。
裸化食管：切断胃前后迷走神经，裸化食管至食管游离度足够吻合。当食管下段受侵时，继续向上充分游离食管至保证足够的切缘。
操作体会：胰腺是一位置恒定且容易识别的结构，且淋巴结清扫特别是第二组淋巴结清扫都在围绕胰腺进行，腹腔镜手术在进行淋巴结清扫时，通过助手辅助器械的推、挡、压胰腺，协助显露胃左动脉、肝总动脉、腹腔干动脉、脾动脉及肠系膜上静脉等等，助手通过调整作用于胰腺器械的力度及方向，与主刀医师的辅助抓钳形成对抗，使局部组织保持张力以便于超声刀的解剖。在完成第6组淋巴结清扫后，向上剥离胰腺前包膜直至胰腺上缘，打开肝胰襞、胃胰襞，进入胰腺上缘的胰腺后间隙，显露肝总动脉及肝固有动脉，顺势断扎胃右动脉，向上裸化肝固有动脉、清扫12a组淋巴结。随后裸化腹腔动脉主要分支及清扫相应淋巴结。肝十二指肠韧带前叶待“胃床”的清扫结束后再行打开及切除。此时主刀医师的操作在助手向上牵拉胃体及大网膜的配合下可以一气呵成，完成对肠系膜上静脉、腹腔动脉主要分支及肝固有动脉的清扫。尽量在相同的位置下完成同一层面的清扫，避免了频繁改变辅助器械的种类、作用方向、力度及改变体位而耽搁手术进程。在完成了一个平面的清扫后，再借助手术体位的变动及助手改变辅助器械的种类及作用方向的变化，来进行下一个层面的清扫。如此反复。
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《腹腔镜胃肠手术笔记》不仅是一本书，更是一本图册，一个录像集。本书荟萃了一线临床工作者在腹腔镜胃肠手术过程中的见解与感悟；分享、总结了40余位优秀外科医生经过反复思考与探索后的手术经验与技巧；独家录制了21个讲座视频、40个精彩手术录像，面对面释疑解惑，真实展现手术细节。秉承一贯「欲穷千里目，快乐搞学术」的理念，「AME科研时间」平台定期推出该书的连载，敬请
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