仰卧位高血压伴体位性低血压
SupineHypertensionandOrthostaticHypotension
引导的病例
一个78岁的妇女反复眩晕4年，近1年因发作频繁而加重。
既往病史包括高血压和青光眼。
目前的药物是口服培哚普利、阿司匹林；使用3种眼滴眼剂治疗青光眼，分别是溴莫尼定（α2-肾上腺素能激动剂）、倍他洛尔（局部β1肾上腺素能阻断剂）和拉坦前列素（选择性前列腺素F2α受体激动剂）。
心血管体查显示仰卧位血压为/mmHg，直立位/90毫米Hg，心率无明显变化。没有临床证据的自主神经功能障碍、帕金森氏症特征，神经系统检查未见异常。心电监护未发现心律失常。
超声心动图显示她有轻度主动脉瓣狭窄，左心室功能正常。运动负荷试验阴性。
仰卧位高血压的定义
根据美国自主神经科学学会和美国国家帕金森病基金会制定的“神经源性直立性低血压与相关仰卧位高血压的筛查、诊断和治疗专家共识”，卧位高血压主观定义为仰卧位时收缩压(SBP)≥mmHg或舒张压(DBP)≥90mmHg。
与NOH相关的仰卧位高血压的降压治疗需要额外的考虑。卧位SBP高于mmHg时应注意监测，但不一定需要治疗，特别是当神经源性直立性低血压（nOH）的症状已有所改善时。专家们建议，如果仰卧位高血压的收缩压超过～mmHg，那么就需要启动降压治疗。
仰卧位高血压的血压测量
评估nOH患者卧位高血压的第一步是获得一系列血压测量结果。应同时获得家庭仰卧位和直立位血压测量结果。仰卧位的血压测量应在清晨（起床前）和睡前进行，患者处于正常的睡姿，床头抬高。必要时一些患者可能需要24h血压监测。血压监测应持续至少1周或更久以确定典型的血压模式。一旦确定基线并开始治疗，为期2周的定期血压监测对评估治疗卧位高血压的疗效至关重要。
表现为仰卧位高血压伴体位性低血压的疾病
在临床实践中，专科门诊能够识别仰卧位高血压伴体位性低血压（OH）的患者，但这类患者在普通门诊和社区中常被漏诊。
慢性自主神经衰竭常发生仰卧位高血压。这种仰卧高血压可能是药物治疗OH引起的副作用所致，而不是疾病的一部分；然而，在未治疗的患者中有相当比例的仰卧位高血压。
可见于慢性自主神经衰竭、帕金森病(OH者约占40%，并且常合并仰卧位高血压合）、多系统萎缩、单纯自主神经衰竭，以及路易体痴呆、维生素B1或B12缺乏；也可见于继发于与自主神经功能障碍相关的外周神经病变患者（如糖尿病、淀粉样变性、HIV）、吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barresyndrome）等。
部分的病理生理机制
临床医生需要了解OH和仰卧位高血压的生理学，这对于管理OH患者的血压是至关重要的。正常情况下压力反射功能能够双向缓冲血压的变化，而神经源性OH与该压力反射功能的丧失有关。
在自主神经衰竭导致的OH患者中常见的卧位高血压，其实是疾病过程的一部分，因为这些患者缺乏正常血压缓冲机制。有研究支持仰卧高血压是原发性慢性自主神经衰竭的病理生理学的部分反映。经化学及神经药理学的研究表明，心脏及心脏外交感神经去甲肾上腺素能神经元缺失和压力感受器失调，存在于几乎所有合并OH的帕金森病患者中。此外，频发的OH可能导致肾素-血管紧张素系统的慢性激活。除了仰卧位高血压在nOH患者中常见，许多用于治疗NOH的药物可引起或加重仰卧高血压。
对伴OH的多系统萎缩患者，给予抑制神经节介质传递的咪噻吩，引起仰卧位血压的明显下降；给予α2-肾上腺素受体拮抗剂育亨宾，促使交感神经末梢释放去甲肾上腺素（NE），引起仰卧血压显著升高。这些发现符合多系统萎缩的特点，其仰卧位高血压反映了节后交感神经血管张力增高的状态。
治疗的基本考虑和治疗原则
这类患者在治疗上往往面临两难境地，因为OH/nOH和卧位高血压具有相反的血流动力学，一方的改善可能使另一方恶化。不同的临床医生，在治疗NOH的临床实践中各不相同。一些临床医生可能放弃治疗nOH，因为担心这样做会使仰卧位时的血压进一步升高。而有些医生可能会积极治疗NOH，同时能够容忍由此产生的仰卧时的血压升高。最严重的卧位高血压患者通常nOH也最严重，因此应充分告知这些患者对卧位高血压的治疗可能会导致nOH恶化。特别是如果对卧位高血压治疗过于积极，夜间如厕可能会有危险。
如何在提高立位血压的同时，不升高或是降低卧位血压，这是治疗的关键。对于大多数nOH患者，有充分的理由优先治疗nOH而非卧位高血压。症状性nOH的临床表现包括与体位相关的眩晕、晕厥、疲乏、虚弱和视力障碍。所有这些症状都会导致跌倒发生的增加，而跌倒可造成多种并发症并导致死亡。至于何时或以何种强度治疗卧位高血压，临床上尚未达成一致，也无研究证据来形成指南。多系统萎缩（MSA）患者的预期寿命短，运动能力迅速恶化，因此应优先提高生活质量，并对nOH进行积极治疗，以改善其活动能力。然而，一旦MSA患者无法离开轮椅生活，则可以暂缓nOH的治疗。对于帕金森病（PD）和单纯性自主神经功能障碍（PAF）PAF患者，在治疗卧位高血压之前是否考虑优先治疗nOH，应根据患者情况而定。
非药物和药物治疗措施
当卧位时SBP超过-mmHg时需要干预。然而应该注意的是，直立位时血压下降幅度最大（降幅＞80mmHg）的个体，为了维持适宜的血压，仰卧位的血压需要更高。
对于大部分患者，应该指导他们白天尽量避免卧床，休息以坐位为主。夜间睡眠时可适当抬高床头（10°~15°），采取头高斜卧的体位，并避免睡前饮水及使用缩血管药物。
对于卧位高血压较显著的患者，可在夜间仰卧位时给予降压治疗。睡前使用硝酸甘油贴片（晨起后去除）或其它短效的血管舒张药。有报道日间给与米多君口服，夜间给与硝酸甘油贴膜贴敷，可以有效控制日间低血压与夜间高血压。仰卧位高血压的出现并不会限制在直立性低血压时给予短效升压药的治疗，因为这类药仅用于改善直立时的低血压，而且患者在医生指导下也知道服用这类药物之后不能立即躺下。
避免使用利尿剂和长效抗高血压药物对这些患者也同样重要，因为利尿剂往往伴随血容量不足；长效抗高血压药物的降压作用尽管意在减轻卧位高血压，却可能使nOH明显恶化。
主要参考资料
ChristopherH,etal.There治疗白癜风的医院白癜风可以治愈吗
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