围术用药丨围术期脑保护的药物治疗

脑缺血性损伤是欧美发达国家第三致死病，患者即使存活，也残留后遗症。脑缺血及脑损伤是围术期间最严重的并发症，在外科手术和麻醉过程中发生的脑缺血和脑损伤会导致患者残疾甚至死亡，脑保护和脑复苏一直是人们致力于解决临床上遇到这些难题的方法，但目前很少有在人体上进行药物干预的试验能够证明在脑保护方面的有效性。

脑缺血影响因素

血糖

正常血糖水平时，脑内无糖储备，乳酸性酸中毒作用受到限制。高血糖时，脑神经元糖储备增加，一旦缺血会造成乳酸生成急剧增加，导致患者严重酸中毒，诱发患者神经元坏死。动物模型及人体研究发现，高血糖增加全脑或局灶性脑缺血后脑损伤（增大梗死面积），胰岛素治疗后不同程度地改善临床预后。高血糖是决定卒中预后独立因素。但通过随机前瞻性大样本研究并未得到预期结果，尽管如此，高血糖还应积极治疗。

低血糖致脑损伤

血糖逐渐降至40mg/dl时，脑电图（EEG）主要波型改变。若血糖降至20mg/dl，EEG波型则变为直线，并诱发癫痫发作、神经元损伤（特别是海马区）；若血糖水平控制在80~mg/dl，低血糖发生率为5%；若控制在~mg/dl，低血糖发生率为0.2%。因此血糖水平建议维持在~mg/dl（5.5~10.0mmol/L）。

动脉二氧化碳分压（PaCO2）

低PaCO2显著降低脑缺血区脑血流量（CBF），增加脑缺血区域。颅脑外伤后预防性使用过度通气，易导致外伤后3~6个月病情恶化。因此对颅脑外伤或脑缺血患者，过度通气有潜在性增加脑损伤风险，不宜长期使用或达到目的后立即停止。

癫痫预防

癫痫常发作于颅内病变患者，增加患者脑血流、脑血容量和颅内压。即使脑血流灌注正常，若癫痫发作未及时控制，常可导致神经元坏死。

脑保护技术

麻醉诱发神经元凋亡和长时程学习（LTL）功能缺失，最大限度缩短全麻时间，是对大脑最好的保护措施。短暂性脑缺血（TIA）可以减轻随后出现卒中症状，缺血后再实施低温，其保护作用非常小。

药物治疗

巴比妥类

对动物局灶性缺血模型有保护作用，但对心脏骤停脑复苏后脑无保护作用。大剂量巴比妥类药物能改善心脏瓣膜置换患者术后第十天神经功能状况，但对冠脉搭桥患者无神经保护作用。

异氟烷

可扩张脑血管，对局灶性动物脑缺血模型有保护作用，但未发现对人类脑有保护作用。

依托咪酯

减少脑电活动，但加重动物脑缺血模型脑损伤，人类尚未尝试。

丙泊酚

对动物模型产生有限脑保护作用，但长时间输注，易产生丙泊酚输注综合征（特别是小儿），大剂量丙泊酚对神经功能无保护作用。

氯胺酮

氯胺酮为N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂，具有抗炎作用，可能对体外循环患者产生有限保护作用。

利多卡因

研究发现，利多卡因通过阻断梗死边缘区神经元凋亡而具有保护作用，机制与促进细胞色素C释放并激活caspase-3有关。体内外实验均表明，小剂量利多卡因具有一定神经保护作用，降低术后早期认知功能障碍发生率。

尼莫地平

尼莫地平减少蛛网膜下腔出血后血管痉挛频率，改善预后，但不降低病死率，卒中后24h或6h使用尼莫地平并未改善预后。

小结

1.围术期导致脑损伤的因素较多，而麻醉药预防脑损伤作用有限。

2.注意维持患者脑灌注压，谨慎使用过度通气，控制高血糖及癫痫发作，避免患者处于高温环境。

3.在围术期管理中，强调维持脑内环境恒定，不应侧重于药物防治。

4.脑缺血模型中发现麻醉能有效改善脑缺血所造成的损伤，结果预示着临床脑保护将会有所突破。

撰写：刘家甫

编校：仇俊鑫

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